Общепризнано, что лечение хронических гнойных эпитимпанитов (ХГЭ) должно быть только хирургическим. Пациентам с данной патологией показана общеполостная операция на ухе. Нами она выполняется по Цауфаль-Левину или по Штаке с пластикой послеоперационной полости надкостницей сосцевидного отростка на питающей сосудистой ножке.
Основным свойством надкостницы является остеогенез, определяющий трофику подлежащей костной ткани. Она предназначена для формирования поверхностного слоя костных стенок трепанационной полости уха и способна защитить их от воспаления в отдаленном послеоперационном периоде. Достаточно эффективно и закрытие ею фистул ушного лабиринта.
Однако, еще в 1928 году Л.Т. Левин отметил, что "задача хирурга далеко не исчерпывается умением хорошо и даже блестяще провести операцию, и вслед за ней предстоит еще другая, пожалуй, более сложная и трудная задача - правильное проведение послеоперационного периода".
В значительной степени на ход послеоперационного периода влияет активность микрофлоры трепанационной полости, состояние общего и местного иммунитета.
Работами последних лет установлено, что среднее ухо обладает выраженной иммунологической защитой, препятствующей проникновению воспалительных процессов из среднего уха во внутреннее. Иммунная система среднего уха представлена макрофагами, Т- и В-клетками, антителами и другими клеточными элементами, причем моноциты и лимфоциты среди них составляют до 20% (Palva и соавт., 1980, Bernstein и соавт. 1985).
У больных с ХГЭ понижается общая макрофагальная активность в организме и повышается функция макрофагов в очаге воспаления. Увеличение макрофагальной активности в среднем ухе при хроническом воспалительном процессе в нем следует трактовать как защитный механизм, ограничивающей его распространение (В.Р. Гофман, 1999 г.).
При исследовании показателей иммунитета в крови и секрете среднего уха у больных с ХГЭ отмечено снижение относительного (49,2+/- 0,8%) и абсолютного (928,9+/- 78,10 в 1 мм3) количество лимфоцитов и Т-хелперов (25,3+/- 0,4% и 454,2+/- 38,0 в мм3) и абсолютного числа В-лимфоцитов по сравнению с нормой. В секрете среднего уха падает содержание SjgA до 0,8 г/л и лизоцима в сыворотке крови до 4,5 мкг/мл. В крови повышается уровень JgA до 3,6 г/л и JgM до 1,9 г/л, а JgG снижается до 11,1 г/л.
Хирургическое вмешательство, как правило, приводит к индуцированию иммунодефицитных состояний в организме, проявляющихся, в частности, угнетение репаративных процессов. В результате этого длительность эпителизации послеоперационных полостей затягивается до 2-3 и более месяцев. Это происходит потому, что операции при ХГЭ производятся при наличии гнойной инфекции в полости среднего уха, и поэтому имеется риск ее распространения. Операция - это всегда в большей или меньшей степени психический и физический стресс, обусловливающий иммунодепрессию.
Назначение антибиотиков и антигистаминных препаратов в послеоперационном периоде в большинстве случаев также оказывает иммунодепрессивное воздействие на организм, углубляет иммунодефицит в барабанной полости и нередко способствует развитию "болезни оперированного уха".
Таким образом, доказывается целесообразность использования иммунотропных препаратов в комплексном лечении больных ХГЭ в послеоперационном периоде с учетом особенностей иммунологического профиля.
Анализируя все вышеизложенное нами выработана определенная тактика ведения больных в послеоперационном периоде при неосложненных формах ХГЭ. Заключается она в следующем: послеоперационная полость ведется бестампонным способом, без назначения общей и местной антибактериальной терапии с проведением иммунокоррекции. Бестампонный способ ведения послеоперационной полости мы считаем более целесообразным. Рост грануляций при данном методе не сдерживается и на фоне иммунотропной терапии они, достигнув определенного возраста, "сморщиваются" и подвергаются эпителизации. Введение в оперированное ухо любого инородного материала, даже турунды с лекарственным веществом, становится резервуаром инфекции, травмирует нежный эпителий, способствует разрастанию избыточных грануляций, сроки эпителизации затягиваются. Общую и местную антибиотикотерапию в послеоперационном периоде не назначаем, так как она вызывает иммунодепрессию.
В качестве иммунокоррегирующих препаратов использовались тималин и циклоферон. Тималин назначался внутримышечно по 20 мг в сутки взрослым и по 10 мг детям в течение 10 дней. Затем проводилась иммуно-модуляция циклофероном взрослым по 0,25 г и детям из расчета 6-10 мг/кг массы тела в/м 10 дней. Послеоперационная полость орошалась тималином 1 раз в сутки в течение 2 недель.
Иммунокоррекция тималином, циклофероном в/м и тималином местно способствовала к 20-21-м суткам после операции нормализации содержания общих лимфоцитов, нормализации баланса между субпопуляциями Т-хелперов и Т-супрессоров, В-клеток, JgA и JgM в крови и повышение количества JgG.
За 3-летний период в областном ЛОР-отделении произведено по классической методике, без пластики трепанационной полости надкостницей сосцевидного отростка, с проведением общей и местной антибактериальной терапии без иммунокоррекции, 99 операций и 32 общеполостных операции по предложенной нами методике.
Эпидермизация трепанационной полости в первой группе больных наступала через 6-8 недель, отмечено 12 рецидивов. Во второй группе эпидермизация в среднем наступала на 28-35 сутки. У 2 пациентов данной группы отмечался рецидив кариозного процесса, который устранен повторным проведением местной и общей иммунокоррегирующей терапией тималином и циклофероном.
Выводы.
Больным с хроническим гнойным эпитимпанитом показана общеполостная операция на ухе с обязательной пластикой послеоперационной полости надкостницей сосцевидного отростка, которая улучшает трофику кости и предназначена для формирования поверхностного слоя костных стенок, защищает их от воспаления в отдаленном послеоперационном периоде.
Считаем целесообразным ведение послеоперационной полости бестампонным способом, максимально щадя формирующийся эпителий в ней, без применения местной и общей антибиотикотерапии и с проведением иммунокоррекции.
Иммунокоррекция тималином, циклофероном в/м и тималином местно устраняет дефект в структуре неспецифической защиты и иммунитета, способствует ликвидации воспалительного процесса и ускорению репаративных процессов послеоперационной полости уха.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
-
Гофман В.Р. Журн ушн, нос и горл бол 1991; 3:49-52.
- Йегер Л. Клиническая иммунология и аллергология М. 1986; 1:51-87.
- Мишенькин Н.В., Кротов Ю.А. Журн ушн, нос и горл бол 1991; 3:70-77.
- Полякова С.Д., Земсков А.М. Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ 2001 126-130.
- Помухина А.Н., Панченко С.Н. Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ 2001 130-134.
- Петров Р.Ф. Иммунология М 1987; 414.
- Талышинский А.Н., Гараев А.Р. Вестн.оторинолар 2001; 3:18-22.