Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) относится к числу самых распространенных вирусных заболеваний. По данным ряда авторов 50-90 % всего населения Земли имеют этот вирус.
Наиболее уязвимыми являются плод и новорожденный. По данным ВОЗ цитомегаловирусная инфекция «во многом будет определять будущее инфекционной патологии». Заражение может произойти в любом возрасте и зависит от гигиены, времени начала половой жизни и количества половых партнеров. Цитомегаловирус можно обнаружить у каждого сотого новорожденного ребенка. К году носителем ЦМВ является каждый пятый, к 35 годам - около 40 % населения, а к 50 годам - 90 %.
У женщин с перманентной угрозой прерывания беременности развивается плацентарная недостаточность, которая может быть причиной неблагоприятного исхода для плода и матери.
Плацентарная недостаточность - это клинический синдром, отражающий патологические состояния материнского организма. Она может привести к замедлению развития и роста плода, его внутриутробной гипотрофии в результате нарушения трофической функции плаценты и внутриутробной гипоксии плода, обусловленной изменениями газообмена в плаценте [2, 3, 6, 7, 9].
Многочисленные исследования авторов свидетельствуют о развитии хронической плацентарной недостаточности при генитальной герпесцитомегаловирусной инфекции, степень тяжести которой зависит от времени, частоты и длительности рецидивов заболевания [1, 4, 5, 8].
С внедрением в акушерскую практику ультразвукового исследования (УЗИ) стало возможным непосредственное исследование плаценты, определение её локализации и структуры, а также состояние внутриутробного плода.
Благодаря разработке новой ультразвуковой аппаратуры, основанной на эффекте Допплера, появилась возможность проводить исследования кровотока в магистральных сосудах плода, пуповины, маточных артериях.
Высокая информативность, неинвазивность, относительная простота, безопасность и возможность использования на протяжении всей беременности, делают этот метод исследования незаменимым.
При допплерографии в акушерстве применяется качественный анализ кривых скоростей кровотока (КСК). Определяются систоло-диастолическое соотношение (СДО), индекс резистентности (ИР), пульсовый индекс (ПИ). Все эти показатели характеризуют периферическое сопротивление сосудов. Особое место занимает цветовое допплеровское картирование, при этом движущийся объект имеет цветовое отображение на экране прибора. К примеру, красно-желтым цветом отображен кровоток в пуповинных артериях, синим - в вене пуповины.
М.В. Медведев (1996), А. Курьяк (1999), М.В. Медведева, Е.В. Юдина (1999) большое внимание уделили исследованию маточно-плацентарного и плодового кровотока, допплероэхокардиографии плода.
В основе механизма, обеспечивающего постоянство маточно-плацентарного кровотока при прогрессировании беременности, лежит снижение преплацентарного сопротивления току крови. Это достигается в ходе процесса инвазии трофобласта в спиральные артерии, в результате чего происходит замещение мышечной и эластических оболочек фибриноидом и просвет спиральных артерий расширяется. Описанные изменения являются неотъемлемым признаком нормальной беременности. В результате этого сложного процесса оболочка спиральных артерий оказывается полностью лишенной гладкомышечных элементов и становится нечувствительной к действию различных эндогенных прессорных агентов.
Важным преимуществом допплерографии перед другими методами пренатального обследования становится возможность прогнозировать осложнения (гестоз, ЗВУР) в III триместре беременности на основании оценки кривых скоростей кровотока в маточных артериях, проведенной во II триместре беременности.
Генерализованная внутриутробная инфекция с церебральными поражениями, в частности герпетический и цитомегаловирусный энцефалит, сопровождается снижением всех скоростей кровотока и стойким снижением выраженным снижением ИР - вазопараличом. Это может быть обусловлено как с давлением сосудов отечной мозговой тканью, так и специфическим вирусным поражением нервных окончаний и эндотелия мозговых сосудов.
Целью данного исследования явилась ранняя диагностика нарушений внутриутробного состояния плода у беременных с ЦМВИ.
Для решения поставленных задач, углубленного изучения влияния ЦМВИ на течение беременности и исход родов, нами проведено клинико-лабораторное исследование (общий анализ крови и мочи, биохимические анализы), а также ультразвуковое сканирование с эффектом Допплера. Для оценки маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока использовались допплерометрические показатели: систоло-диастолические соотношения (СДО), пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (ИР).
В комплекс диагностических мероприятий включены исследование иммуноглобулинов (IgM, IgG) методом иммуноферментного анализа (ИФА), определение ДНК возбудителя (ПЦР).
Допплерометрия проводилась в бассейне маточных артерий (МА). Для уточнения диагноза синдрома задержки плода (СЗРП) во всех наблюдениях использовали УЗИ, допплерометрию и кардиотокографию (КТГ) после 32 недель гестации.
Согласно поставленной цели по разработанной нами методике были рассмотрены анкеты клинико-лабораторного исследования у беременных с ЦМВИ. Всего обследовано 115 женщин с различными сроками беременности и 40, составляющих контрольную группу.
Из общего числа беременных у 64 (55,7 %) ЦМВИ протекала в легкой форме, первично-латентную инфекцию наблюдали у 48 (41,7 %) пациенток.
Ультразвуковое сканирование проводилось в разные сроки беременности, преимущественно во II-III триместрах, однако, по показаниям в некоторых случаях УЗИ осуществляли и в более ранние сроки. Исследование проводилось на аппарате «Aloka» 1700 SSD с допплерометрическим блоком пульсирующей волны, с использованием трансдьюсеров 3,5 и 5 мГц и трансвагинальным датчиком 6,5 мГц.
Допплерометрическую оценку маточно-плацентарной гемодинамики мы проводили на основании изучения скорости кровотока в маточных артериях, поскольку периферическим руслом для МА являются спиральные артерии и межворсинчатое пространство. Для этого мы использовали цветовое допплеровское картирование, устанавливая датчик в паховой области поперечно боковой стенке матки.
С целью изучения характера кровотока во внутриплацентарных сосудах в динамике неосложненной беременности нами проведено исследование у 40 женщин, составляющих контрольную группу, в сроки от 20 до 41 недели. Повышение сосудистого сопротивления периферического кровеносного русла выражается, в первую очередь, снижением диастолического компонента кровотока, что приводит к повышению численных значений указанных индексов.
При допплерометрии регистрация кровотока в МА была возможна у всех пациенток контрольной группы на протяжении периода исследования. Со стороны плацентации индексы СС были несколько ниже, что свидетельствовало о снижении периферического сопротивления и уменьшении резистентности плацентарного русла. Для спектрограммы нормального маточного кровотока характерна выраженная систолическая волна и высокий диастолический кровоток, что и обуславливает сниженные значения индексов СС.
В контрольной группе нами не было выявлено нулевых и отрицательных значений диастолического кровотока в МА контрольной группы. Аускультативно выявлялся, так называемый, «шум прибоя» характерный только для кровотока в бассейне МА. Во всех кардиоциклах в МА мы выявляли выраженный диастолический компонент. Динамическое наблюдение в контрольной группе выявило, что с ростом беременности происходит снижение резистентности маточно-плацентарного кровотока, проявляющееся уменьшением 3-х индексов СС.
Полученные нами данные идентичны результатам других авторов, описавшие такую закономерность.
У пациенток с ЦМВИ с увеличением срока беременности происходит незначительное изменение резистентности сосудов плацентарного русла. В сроке 29-31 и 32-34 недели на основании данных СДО происходит уменьшение периферического сосудистого сопротивления лишь на 4,4 и 4,8 % соответственно. В дальнейшем наблюдается увеличение резистентности примерно на 3,9 % и, наконец, к 38-41 недели происходит снижение всех показателей СС. Однако, несмотря на это, значение ПИ и ИР достоверно отличается от показателей контрольной группы. В сроке 38-41 неделя беременности СДО составляет 1,64 (1,0-1,90), ПИ - 0,53 (0,46-0,60) (р < 0,01), ИР - 0,44 (0,37-0,52) (р < 0,001). При анализе результатов исследования маточно-плацентарного кровотока у беременных с латентным течением ЦМВИ выявлено повышение периферического сосудистого сопротивления в маточных артериях плода, что свидетельствует о снижении скорости кровотока в маточно-плацентарном звене фетоплацентарного кровообращения.
У беременных с латентной ЦМВИ происходит увеличение индексов, а именно повышение СДО на 13 % в сроке 26-28 недель, на 10,4 % в сроке 32-34 недели. Уменьшение этого индекса с ростом беременности происходит неравномерно и более выражено в сроке 35-37 недель (13,4 %).Очевидно неблагоприятное влияние ЦМВИ и нарушение процесса плацентации, которое ведет к ФПН различной степени выраженности. Первичное инфицирование и реактивация приводило к СЗРП, как ассиметричекой, так и симметрической формы, а при допплерометрии МА мы наблюдали в 11 исследованиях появление дикротической выемки в фазу ранней диастолы, а также выраженное уменьшение диастолического компонента.
Рассматривая значение индексов СС в основных группах с позиции изучения кровотока в правой и левой маточных артериях, у пациенток с легким течением вирусной инфекции отмечена четкая корреляция между правой и левой МА. На основании данных СДО лишь в сроке 35-37 недель беременности отмечено достоверное отличие между показателями МА, где значение СДО в левой МА составило 2,71 (1,64-3,90), против 1,96 (1,07-2,80) (p < 0,05) а в сроке 38-41 недели на основании данных ИР в левой МА также отмечается превышение периферического СС (p < 0,05). Мы объясняем эти высокие значения наличием ФПН, результатом которой являются осложненное течение беременности: угроза прерывания, возникновение симметрической задержки развития плода, а также присоединение ОПГ - гестоза.
В нашем исследовании наиболее неблагоприятным признаком явилось появление дикротической выемки на фоне двухстороннего нарушения маточно-плацентарного кровотока. У беременных с латентной формой ЦМВИ нами выявлена также ассиметрия маточно-плацентарного кровотока. Изменение кровотока в правой МА более выражено, что, по-видимому связано с наличием плацентации одноименной стороны.
Снижение маточно-плацентарного кровотока в правой МА постепенно приводит к снижению в левой МА, и связано с наличием морфологических изменений в плаценте. Более выраженные нарушения маточно-плацентарного кровотока встретились у беременных с СЗРП. Из этого следует, что основная причина гипотрофии - это нарушение маточно-плацентарного кровотока.
Таким образом, у беременных женщин с ЦМВИ по сравнению с контрольной группой, о нарушениях маточно-плацентарной гемодинамики свидетельствовало снижение диастолического компонента кровотока и следовательно увеличение СДО, ПИ и ИР в маточных артериях. Однако более выраженные изменения маточно-плацентарного кровотока выявлены у беременных с реактивацией ЦМВИ. При этом достоверное повышение СДО ПИ и ИР являлось следствием и результатом развития фетоплацентарной недостаточности.
В связи со способностью ЦМВИ поражать плаценту и приводить к фетоплацентарной недостаточности, гипоксии, СЗРП и невынашиванию беременности, а также подавлять ферменты энергетического обмена, существует большая необходимость проведения допплерометрии обеих МА для выявления групп риска по вышеперечисленной патологии.
Список литературы
- Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике // М.: Издательский дом Видар-М, 2000. - 112 с.
- Долгушина Н.В., Макацария А.Д. Вирусные инфекции и беременность. - М.: Триада-Х, 2004. - 143 с.
- Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Плацентарная недостаточность и инфекция. Руководство для врачей. - М., 2004. - 494 с.
- Медведев М.В. Допплерографическое исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока (под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева). - М.: Видар, 1996. - т. II. - С. 256-279.
- Макаров О.В., Волкова Е.В., Козлов П.В., Пониманская М.А. Допплерометрия как основной метод в оценке системы мать-плацента-плод у беременных с гипертензивным синдромом //Акушерство и гинекология. - 2009. - № 4. - С. 3-6.
- Островская О.В., Когут Е.П., Соселетина И.П. и др. Пренатальная диагностика цитомегаловирусной инфекции // Клиническая лабораторная диагностика. - 2001. - № 2. - С. 20-23.
- Серов В.Н., Манухин И.В., Кузьмин В.Н. Цитомегаловирусная инфекция в патологии беременности и плода //Акушерство и гинекология. - 1997. - № 6. - С. 16-19.
- Цхой В.Б., Волков Н.А., Голубцев П.С. Возможности ультразвуковых методов исследования (эхография, кардиография, допплерометрия) в диагностике внутриутробного инфицирования. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 2000. - № 2. - С. 89-93.
- Шамсадинская Н.М. Шамсадинская Н.М. (мл). Роль цитомегаловирусной инфекции в патологии беременности // Азербайджанский медицинский журнал. - 2001. - № 3. - С. 113-118.