Конго-Крымская геморрагическая лихорадка встречается вмире весьма широко– в16странах Европы, Азии иАфрики [1]. Всвязи сежегодной регистрацией ККГЛ вприродных очагах ипотенциальной опасностью возникновения эпидемических вспышек для практических врачей лечение тяжелой формы ККГЛ сгеморрагическим синдромом удетей остается актуальным, так как летальность при тяжелых формах ККГЛ является высокой. Адекватная тактика ведения больных стяжелым геморрагическим синдромом при ККГЛ удетей позволяет снизить летальность.
К основным направлениям лечения относится этиотропная ипатогенетическая терапия скоррекцией гомеостаза. При подозрении на ККГЛ необходимо немедленно начать терапию рибавирином. Лечение рибавирином более эффективно впервые 5дней, что соответствует максимальной вирусной нагрузке. Детская дозировка рассчитывается по весу ребенка: начальная доза составляет 30миллиграмм на килограмм (далее– мг/кг), затем 15мг/кг каждые 6часов втечение 4дней, затем 7мг/кг каждые 6часов 6дней. Если имеются противопоказания крибавирину, то препаратом выбора следует считать виферон ввиде ректальных суппозиториев [2]. Виферон назначают 2раза всутки синтервалом 12часов по 500тыс. МЕ втечении 10дней. Своевременное назначение рибавирина впервые 5дней болезни определяет благоприятный вариант течения иисход заболевания. Одновременно спротивовирусной терапией проводится специфическая иммунотерапия: свежеприготовленная одногруппная нативная плазма от реконвалесцентов, перенесших ККГЛ не ранее 5-ти лет, 1-2дозы в/в капельно через 12часов, по возможности вранние сроки. При введении иммунной плазмы реконвалесцентов от донора ворганизм больного ребенка поступают кроме антител квирусу ККГЛ, также факторы свертывания крови. Объем инаправленность терапии определяется динамикой показателей крови игемостаза при суточном мониторировании. Споявлением признаков геморрагического синдрома– носового кровотечения, кровоточивости десен, желудочно– кишечного, маточного кровотечения первоочередной целью является проведение гемостатической терапии, восполнение дефицита объема циркулирующей крови итромбоцитов [2].
Инфузия свежезамороженной плазмы (СЗП) составляет 12-20мл/кг вне зависимости от возраста струйно; повторные переливания показаны при отсутствии эффекта втех же объемах через 4-8часов. Контроль эффективности переливания СЗП осуществляется по показателям коагулограммы ипрекращению кровотечения. Восполнение ОЦК проводится по стандартам инфузионно– трансузионных программ компонентами крови человека взависимости от объема кровопотери, объемно-заменяющими плазмозаменителями (коллоидами) спредпочтительным введением пентакрахмалов (Рефортан, Венофундин) вдозе 15-20мл/кг всутки икристаллоидами. Дефицит тромбоцитов восполняют переливанием концентрата тромбоцитов (КТ). Показанием для переливания КТ при ККГЛ является тромбоцитопения ниже 100·109/л. Клиническими критериями эффективности переливания КТ являются прекращение спонтанной кровоточивости иотсутствие свежих геморрагий на коже ивидимых слизистых, атак же прирост количества циркулирующих тромбоцитов иуменьшение времени кровотечения. Коррекция VIII фактора свертывания крови ифибриногена осуществляется введением криопреципитата (КП). Показанием при ККГЛ для переливания КП является III стадия ДВС-синдрома сразвитием гипофибриногенемии ниже 1,1г/л. Расчет потребности осуществляется таким образом: одна единичная доза криопреципитата на 5-10кг массы тела реципиента. Длительность терапии переливаниями криопреципитата зависит от тяжести илокализации кровотечения иоказываемого клинического эффекта. Криопреципитат должен быть совместим по системе АВО. При кровотечении вобъеме 50 % ивыше, лабораторном подтверждении III стадии ДВС– синдрома показана антипротеазная терапия ( контрикал, гордокс), суточная доза контрикала составляет 14000ЕД на 1кг массы тела ребенка. Так же влечении необходимо введение дицинона (этамзилат), суточная доза составляет 10-15мг/кг массы тела, разделенная на 3-4введения. Антибактериальная терапия показана при развитии бактериальных осложнений. Лечебная программа должна проводиться сучетом периода заболевания, тяжести течения, осложнений исопутствующей патологии уребенка [2].
Приводим клинический пример лечения Конго-Крымской геморрагической лихорадки уребенка К. вгородской инфекционной больнице (ГИБ) г.Шымкента. БольнаяК., 11лет находилась на стационарном лечении с13.05.2013по 4.06.2013г. Поступила 13.05.2013г. в1100часов сжалобами на повышение температуры до 38,1°С, насморк, слабость, головную боль.
Из анамнеза: 10.05.13г. девочка была укушена клещом во дворе дома , обратились вГИБ, где клещ был удален медицинскими работниками. 13.05.13г. уребенка отмечалась лихорадка до 39,5 °С, головная боль, насморк, слабость иродители обратились вГИБ, где был взят общий анализ крови. Тромбоциты впределах 272х109/л. Девочка госпитализирована сдиагнозом: ОРВИ, тяжелая форма, укус клеща. Было начато лечение ОРВИ.
Таблица 1
Динамика лабораторных показателей крови больной К.,11лет
|
13.05.13 |
14.05.13 |
15.05.13 |
16.05.13 |
17.05.13 |
18.05.13 |
|
|
Tr |
272х109/л |
315х109/л |
79х109/л |
62х109/л |
40х109/л |
117х109/л |
|
L |
6,1х109/л |
5,6х109/л |
5,2х109/л |
3,8х109/л |
2,4х109/л |
2,7х109/л |
На 4-й день развилось маточное, желудочно-кишечное кровотечение, геморрагическая сыпь, явления гемоперитонеума. Был уточнен диагноз: ККГЛ, вероятный случай сгеморрагическим синдромом, кровотечение из десен, желудочно-кишечное кровотечение, маточное кровотечение. Влечении: массивная гемостатическая терапия, питание парэнтерально-аминоплазмаль 500мл, дексамед по 8мг через 8часов , цеф-3по 1гр.× 2раза, рибавирин по схеме, альдарон, пирацетам, актовегин 600мг, викасол 2мл, контрикал 40тыс. ед. через 12часов, квамател 40мг, гептрал 800мг, эритроцитарная масса 2дозы, иммунизированная плазма 2дозы, тромбоконцентрат 2дозы, проводилась симтоматическая терапия.
На 6-й день болезни уребенка наступила потеря сознания, на фоне продолжающихся кровотечений развилось ОНМК по геморрагическому типу. Ванализах крови сохранялись анемия, лейкопения, тромбоцитопения 40х109/л, ускорение СОЭ. Было решено клечению добавить крипреципитат, НовоСэвен вдозе 1мг №2внутривенно иусилить противовирусную терапию препаратами анаферон ивиферон.
На 8-й день болезни на фоне проводимого лечения уребенка отмечалась стабилизация общего состояния. Ванализах крови появилась положительная динамика ввиде повышения количества тромбоцитов до 133х109/л, гемоглобина до 74г/л, эритроцитов до 2,9х1012.Дополнительно влечении введено 4дозы иммунизированной плазмы, 6доз тромбоконцетрата, 1доза криопреципитата иэритроцитарная масса.
На 10-й день болезни был получен положительный результат анализа ИФА на вирус ККГЛ.
Вследствие своевременного проведения адекватного лечения, девочка на 22– йдень госпитализации выписана домой сулучшением.
Рис. 1. Показатель уровня тромбоцитов Больной К. на фоне лечения
Выводы
1.Вприродных очагах вероятность заболевания детей ККГЛ высокая, особенно среди лиц, привлекаемых ктруду вживотноводстве, домашнем хозяйстве.
2.Клинические проявления ККГЛ удетей сходны стаковыми увзрослых. Прогноз заболевания зависит как от степени тяжести, так иот своевременности иадекватности лечения .
3.Вцелях ранней диагностики ККГЛ вэпидсезон считаем целесообразным расценивать наличие лихорадки итромбоцитопении удетей, проживающих на неблагополучных территориях (юг Казахстана), как подозрительный случай на ККГЛ.
4.При тяжелых геморрагических случаях ККГЛ применение гемостатического препарата-НовоСэвен вкомплексном лечении оказывает положительный эффект.