Целью исследования являлась оценка эффективности аутологичных лимфоцитов активированных ронколекином введенных подкожно в область предплечья пораженной конечности для профилактики рожи в ближайшем послеоперационном периоде после наложения микролимфовенозных анастомозов у пациенток с постмастэкомической лимфедемой верхних конечностей.
В целом ряде работ показана взаимосвязь между рожей и лимфедемой конечностей [3]. Определяющим моментом патогенеза, по-видимому, является индивидуальная предрасположенность к роже приобретенного или врожденного характера, в том числе гиперчувствительность замедленного типа к гемолитическому стрептококку [7].
В возникновении рецидивов рожи на одном и том же месте имеют значение аллергическая перестройка и сенсибилизация кожи к гемолитическому стрептококку. Снижение общей резистентности организма вследствие перенесенной операции, лучевой терапии способствует присоединению сопутствующей микробной флоры, прогрессированию процесса и осложнению течения рожи [6].
Иммунологические исследования больных с не осложненной лимфедемой в сравнении с лимфедемой, осложненной рожей, выявили у последних повышенные уровни антиген-неспецифических иммунных комплексов, бета-лизинов, альфа1-антитрипсина, сывороточных IgE и IgM [15]. Кроме того, некоторые авторы полагают, что профилактическое применение антибактериальных препаратов у больных рецидивирующей рожей, хотя и входит в стандарты лечения [14], но не является панацеей и требует дальнейшего изучения [11]. А в исследованиях [12] было выяснено, что нет достоверных данных эффективности антибактериальной терапии в профилактике рожи, похожие результаты были получены и у Natalia Cireap at al., (2010) [9].
При использовании комплекса природных цитокинов было выявлено, что он легко проникает в ткани и межклеточное пространство при его внутривенном применении [13]. Уже показана перспективность использования отдельного цитокина – рекомбинантного интерлейкина-2 человека [10].
Рекомбинантный интерлейкин-2 обладает многофакторной иммунорегуляторной активностью и является одним из основных регуляторных цитокинов процесса мобилизации адаптивного иммунитета в ответ на инфекцию. Усиливает образование Ig B-лимфоцитами, активирует функцию моноцитов и тканевых макрофагов при использование in vivo [2, 1].
Материалы и методы исследования
Объектом исследования были 128 больных с вторичной лимфедемой верхней конечности после радикального лечения рака молочной железы, закончивших его не менее чем за 12 месяцев до включения в исследование. В исследование участвовали женщины в возрасте от 35 до 75 лет, страдающие постмастэктомической лимфедемой II-III степени, находящиеся на стационарном лечении и получающие курс консервативной терапии.
В 55.3 % лимфедема возникала на правой конечности, в 44,7 % левая. Из общего числа пациенток более половины (56,2 %) перенесли рожу, при этом у 22,6 % носило рецидивирующий характер. У части пациенток являлось пусковым моментом в возникновении отека, у других отмечалось увеличение лимфатического отека после присоединения рожистого воспаления.
Больные были разделены на две группы: группу сравнения 64 человека и основную с предложенной методикой 64 человека. Исследование одобрено лечебно этическим комитетом НИИКЭЛ протокол № 7 от 10.10.2007.
Группы были однородны по возрастным параметрам и степени выраженности лимфатического отека.
Всем пациенткам выполнялась операция по наложению микролимфовенозных анастомозов.
Пациенты всех групп получали стандартное лечение, осуществляемое согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.05.2006 г. № 397.
Пациентам из основной группы на фоне стандартной терапии выполнялись инъекции с активированными ронколейкином аутологичными лимфоцитами в область предплечья пораженной конечности.
Полученные результаты подвергались статистической обработке с помощью программы BioStat 2009 professional – сборка 5.8.4.3 (2010). При сравнении качественных данных использовали критерий хи-квадрат (c2) Пирсона. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.
Рекомбинантным интерлейкином-2 (ронколейкин). IL-2 обладает многофакторной иммунорегуляторной активностью и является одним из основных регуляторных цитокинов процесса мобилизации адаптивного иммунитета в ответ на инфекцию. Интерлейкин-2 – вещество белковой природы, играет ключевую роль в процессе инициации и развития иммунного ответа, оказывает множественное действие на различные компоненты и звенья иммунной системы. Стимулирует пролиферацию T-лимфоцитов, активирует их, в результате чего они становятся цитотоксичными, киллерными клетками.
Расширение спектра лизирующего действия эффекторных клеток обусловливает элиминацию разнообразных патогенных микроорганизмов, инфицированных и малигнизированных клеток, что обеспечивает иммунную защиту, направленную против опухолевых клеток, а также возбудителей бактериальной инфекции [5]. Усиливает образование Ig B-лимфоцитами, активирует функцию моноцитов и тканевых макрофагов при использование in vivo [2, 1].
Мы использовали ронколейкин для экстракорпоральной фармакотерапии, в культуре аутологичных лимфоцитов, для активации и пролиферации иммунокомпетентных клеток.
Пациентам основной группы проводилась процедура цитафереза на сепараторе клеток крови с выделением фракции аутологичных лимфоцитов и курс введения данных клеток в предплечья пораженной конечности.
Цитаферез проводился на сепараторе клеток крови «Haemonetics», MCS+ (Haemonetics Corporation, США). Полученная взвесь клеток около 50 мл в дальнейшем подвергалась обработке:
- Отстаивание крови при 37° во флаконе в течение 1-1,5 часов
- Сбор лейковзвеси из флакона и осаждение клеток 8-10 мин в центрифуге при 1.5 тыс об/мин. Работа проводилась в стерильных условиях с использованием ламинарных боксов (II класс микробиологической безопасности) с использованием стерильной (гамма-облучение) одноразовой посуды.
- Отмывка и сбор клеточной суспензии.
- Подсчет общего количества клеток в камере Горяева.
- Клетки (4-6х108 =1/3 общего количества) разводились в 10 мл культуральной среды для культивирования. Криоконсервирование 2/3 количества взвеси аутологичных лимфоцитов, для дальнейшего культивирования.
- Культивирование клеток с Ронколейкином (10000000 МЕ на 10 мл) [4, 8]
Методика введения клеток: Фракция активированных аутологичных лимфоцитов вводилась всем пациентам подкожно в область предплечья пораженной конечности в 20 точек (0,5 мл одна инъекция) в проекции лимфатических сосудов. Введения производиться с интервалом 72 часа троекратно. Предлагаемая нами методика подкожного введения в предплечье пораженной конечности аутологичных лимфоцитов активированных ронколейкином применяется впервые. (Патент РФ № 2408381 от 11.12.2008).
Результаты исследования и их обсуждение
Оценено рецидивирование рожи на фоне проводимой терапии и в сроки наблюдения от 6 месяцев до 12 месяцев. В группе сравнения рецидивы рожи зарегистрированы у 17,4 % . В то время как в группе с применением активированных ронколейкином аутолимфоцитов достигнуто значимое уменьшение рецидивирования рожи до 5 %. Впервые рожа в основной группе ни у кого не возникла. Данные по рецидивированию рожи представлены в табл. 1.
Таблица 1
Рецидивирование рожи в сроки наблюдения от 6 месяцев до 24 месяцев
|
Группы больных |
До лечения |
После лечения |
||
|
впервые возникшее |
рецидивирующее |
впервые возникшее |
рецидивирующее |
|
|
группа сравнения (64 чел) |
34 % (22/64) |
19,5 % (12/64) |
6,5 % (4/64) |
17,4 % (8/64) |
|
Группа с применением активированных аутологичных лимфоцитов (64 чел) |
27 % (17/64) |
27 % (17/64) |
0 (0/64) |
5 % (3/64)* |
* – уровень статистической значимости различий по сравнению с результатами до лечения (χ2= 7,93; p= 0,0142).
При проведении курса введения активированных ронколейкином аутолимфоцитов каких-либо серьезных осложнений, требующих специальной коррекции или отказа от лечения, выявлено не было. Кратковременное преходящее появление умеренных болей, гиперемии и отека в месте инъекции отмечалось у 16,7 % больных. У 84,8 % больных отмечалась кратковременная пирогенная реакция с повышением температуры тела до субфебрильных цифр с нормализацией температуры не позднее, чем через сутки после инъекции, более подробно информация представлена в (табл. 2).
Таблица 2
Нежелательные явления
|
Нежелательные явления |
Группа с применением активированных аутологичных лимфоцитов (64 чел.) |
|
Появление болей |
3,2 % (2/64) |
|
Появление гиперемии |
9,6 % (6/64) |
|
Появление отека |
4,8 % (3/64) |
|
Подъем температуры |
84,8 % (53/64) |
|
Аллергическая реакция |
0 |
|
Изменения в общем анализе крови (Лейкоцитоз до 12 *10^9/L) |
(27,2 % (17/64) |
|
Изменения в общем анализе мочи |
0 (0) |
|
Изменения в биохимическом анализе крови |
0 (0) |
Все реакции купировались самостоятельно, без применения дополнительных лечебных воздействий. Аллергических реакций не зарегистрировано ни у одного пациента. Все пациентам до и после лечения выполнялись лабораторные исследования, включающие: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛТ, АСТ, калий общий, натрий). Каких-либо серьезных изменений в анализах не выявлено.
Заключение
Таким образом, для профилактики рожи у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей после радикального лечения рака молочной железы в ближайшем послеоперационном периоде после наложения микролимфовенозных анастомозов рекомендовано введение активированных ронколейкином аутологичных лимфоцитов подкожно в область предплечья пораженной конечности.