История болезни – важнейшая составляющая любого учебного процесса. Правильное и аккуратное ведение истории болезни, своевременность и полнота записей в ней прививают студентам клиническое мышление и повышают уровень ответственности за результаты лечебного процесса. Ее оформление всегда вызывает определенные трудности у студентов и молодых специалистов.
Профессиональные комментарии к клинической картине в учебной истории болезни должны излагаться подробно с описанием всех фаз построения прямого и дифференциального диагноза, что необходимо для усвоения стиля диагностического процесса. С дидактической целью в учебной истории болезни подробно излагается этапный и заключительный эпикриз.
История болезни больных с патологией пародонта имеет ряд особенностей; так, после описания паспортных данных и жалоб больного выясняется анализ заболевания и жизни, где указывается связь с анализом сопутствующих и перенесенных заболеваний, выяснятся частота обострений, причины, их вызывающие, связь между временем года или другими факторами. При расспросе и последующем описании истории настоящего заболевания студент должен знать, что обнаруживая и указывая возможные причины возникновения болезни, описывая особенности ее течения, определяя эффективность использованного лечения, отмечая результаты лабораторно-инструментальных методов исследования, врач создает следующий раздел фактологической основы истории болезни. Диагностика, лечение и реабилитация заболевания пародонта сложный многоэтапный процесс. Лечение должно быть этиологическим, патогенетическим, симптоматическим, общим и местным, и проводиться комплексно, индивидуально, а необходимый объем знаний по различным дисциплинам студенты к IX семестру уже имеют. Схема истории болезни имеет несколько разделов, которые располагают в строго определенном порядке.
При составлении истории болезни студент работает в условиях, максимально приближенных к самостоятельной работе, поэтому он должен зарегистрировать полученные данные, осмыслить их, правильно сформулировать предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику, что позволяет лучше ознакомиться с определенными нозологическими формами, составить наиболее рациональный план обследования, лечения больного в конкретной клинической ситуации. Все это подготавливает в дальнейшем будущего молодого специалиста правильно заполнять амбулаторную карту стоматологического больного, которая является, по сути, сокращенным вариантом истории болезни и где нужно уметь кратко, но, вместе с тем, максимально полно изложить данные обследования, лечения больного. Кроме того, история болезни является основным определяющим документом в решении спорных правовых вопросов, касающихся юридической ответственности врача.
Можно рассматривать учебную историю болезни как итоговый документ, который характеризует уровень знаний студентов, окончивших соответствующий курс. Защита истории болезни позволяет оценить теоретические знания студентов в практическом применении, способность к нетрадиционному мышлению. Составление учебной истории болезни способствует реализации основной задачи обучения – повышение качества подготовки специалиста-медика.