В 1880 году Микулич при подозрении на перфоративную язву желудка впервые осуществил пункцию живота для подтверждения диагноза – перитонита. Однако этот простой и эффективный метод долгое время не находил широкого применения [1]. И только спустя много лет он становится одним из основных (не считая лапароскопию) методов в диагностике повреждений и некоторых заболеваний органов брюшной полости [2].
Общеизвестно, что является залогом благоприятного исхода. Если учесть, что многие классические симптомы при травмах и острых заболеваниях, особенно у тяжелых больных чаще стерты, то проведение лапароцентеза является одним из наиболее малотравматичных и информативных методов исследования этой категории больных. Выполнение же эксплоративной лапаротомии в подобных ситуациях, как правило, усугубляет тяжесть состояния, что может привести к летальному исходу.
По данным многих авторов, достоверность результатов лапароцентеза при травмах органов брюшной полости и забрюшинного пространства составляет от 92 % до 95 %.
На базе неотложной хирургии (МУЗ «ГКБ № 6 им. Н.С. Карповича») мы можем констатировать, что такие обследования, как лапароцентез и лапароскопия, применяются в течение многих лет, в среднем составляя 200–250 манипуляций в год. Результаты этих исследований в большинстве случаев помогают хирургу определиться с лечебной тактикой. Однако следует говорить, что мы ни в коем случае не сопоставляем эти два метода. Они информативны, и для каждого из них существуют свои показания и возможности.
Если лапароскопия по своему техническому выполнению не всегда возможна, то лапароцентез выполним в любых условиях под местной анестезией в палате или перевязочной независимо от состояния больного. Технически прокол брюшной стенки производится в отлогих местах любой области живота. Самое частое (стандартное) его выполнение – это ниже пупка на 2–3 см по средней линии живота.
После извлечения стилета контролируется характер выделяемой жидкости. При получении, даже при незначительном количестве, крови или кишечного содержимого исследование заканчивается экстренной лапаротомией.
В тех случаях, когда возникли затруднения при оценке содержимого из брюшной полости или была «сухая» пункция, вводится полиэтиленовый или силиконовый микроирригатор и 350–500 мл изотонического раствора натрия с последующей аспирацией. Полученную жидкость отправляем в лабораторию для подсчета эритроцитов, лейкоцитов, определения уровня амилазы. При необходимости микроирригатор оставляется до 2 суток, для динамического наблюдения.
Показанием для лапароцентеза служат, как правило, подозрение на внутреннее кровотечение или повреждение внутренних органов [2]. Информативность лапароцентеза снижается, если «воспалительный» процесс не выходит за пределы сальниковой сумки, или при субкапсулярных разрывах паренхиматозных органов [7].
Для подтверждения диагностической ценности лапароцентеза мы проанализировали его результаты у 211 больных, лечившихся в хирургическом стационаре. Это были 116 пациентов с травмами и подозрением на закрытую травму живота, где лапароцентез производился с целью выявления повреждений внутренних органов или кровотечения; 95 больных – с подозрениями на хирургические заболевания для диагностики перитонита или характера выпота.
Характеристика больных: возраст от 16 до 84 лет, мужчин – 124 (58,8 %), женщин – 87 (41,2 %), (характерно, что до 50 лет было 148 (70,2 %) человек) Все они поступили по экстренным показаниям, доставлены скорой помощью.
Так, в 23 случаях (из 116) пострадавшим сразу была произведена конформативная лапаротомия ввиду наличия четкой картины внутрибрюшного кровотечения и повреждения внутренних органов, а у 93 пациентов произведен лапароцентез. В 11 случаях был отрицательный результат (лапаротомия не производилась), в остальных случаях – получена кровь и жидкость, окрашенная кровью, – все они оперированы.
При лапаротомии после лапароцентеза установлено, что у 23 больных имелись разрывы селезенки, у 18 – печени, а у 22 – сочетание разрывов печени и селезенки с повреждением кишки, ее брыжейки, в 4 случаях – разрыв ДПК и поджелудочной железы с забрюшинными гематомами; по одному больному – с разрывом мочевого пузыря, диафрагмы; у 10 пациентов – забрюшинные гематомы с выпотом в брюшную полость, где имелись повреждения костей таза и ребер. В 3 случаях при лапароцентезе получена кровь, а при лапаротомии никаких повреждений не нашли. «Положительный результат» лапароцентеза был расценен, как кровотечение.
Хотелось бы отметить, что 67 пострадавших поступали в состоянии алкогольного и наркотического опьянения, их возраст до 40 лет. Причинами травм были автодорожные происшествия, бытовые драки и падения с высоты. При таком сочетании травм и алкогольного опьянения поставить своевременный диагноз, даже при современном оборудовании (УЗИ, КТ, МРТ и др.) не всегда возможно. Здесь имеет значение фактор времени, а широкое использование лапароцентеза помогает не только установить диагноз, но и выбрать лечебную тактику, а также, при возможности, воздержаться от напрасной лапаротомии. Примером может служить следующее: из истории болезни № 7817 больного Б., 28 лет, поступившего 13.01.2010, – падение с пятого этажа. Доставлен в крайне тяжелом состоянии, АД 90/40 мм рт. ст., Ps – 118 уд. в мин, слабого наполнения, состояние алкогольного опьянения. Заподозрено внутреннее кровотечение, и наряду с противошоковыми мероприятиями, произведен лапароцентез. Результат отрицательный. Больной госпитализирован в реанимационное отделение, состояние стабильное, лапаротомия не производилась. Таким образом, благодаря лапароцентезу удалось избежать напрасной лапаротомии. Впоследствии пациент был выписан.
В особо сложных для диагностики ситуациях у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при нечеткой клинической картине острого живота и сомнительных показаниях к диагностическому чревосечению, мы прибегали к лапароцентезу. Проанализированы полученные результаты в 95 случаях. Так, с подозрением на острый живот (перитонит) при пункции живота у 57 больных получен мутный экссудат или гной. Все своевременно оперированы, за остальными 38 больными проводилось динамическое наблюдение. Спустя несколько часов (до суток) у 22 больных по катетеру показалось мутное содержимое и изменение со стороны анализов крови, мочи, они также оперированы: деструктивный холецистит с панкреатитом – у 11 больных, деструктивный аппендицит – у 3 больных, тромбоз мезентериальных сосудов – 8 случаев. И 3 больных оперированы при отрицательном лапароцентезе, так как клинически исключить патологию не представилось возможным: каких-либо повреждений не найдено. У остальных (13) за время наблюдения клиника острого живота купировалась, выписаны без операции. Как видно, в некоторых случаях, лапароцентез с клиническими данными у тяжелых больных помогает ускорить постановку диагноза и определить судьбу больного.
Выводы
1. Лапароцентез – высокоинформативный дополнительный метод диагностики закрытых повреждений и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Может оказаться полезным при выезде хирургов в отдаленные районы, а также при массовых поступлениях [1, 4].
2. Метод простой, безопасный, доступен каждому хирургу, позволяет в большинстве случаев своевременно установить показания к срочной лапаротомии. Противопоказанием к проведению лапароцентеза могут быть лишь множественные перенесенные операции на животе [6].
3. При отрицательных данных решающей в постановке диагноза является клиническая картина и такие методы обследования, как УЗИ, КТ, МРТ, лапароскопия. В сомнительных случаях показана диагностическая лапаротомия [3].