Научный журнал
Успехи современного естествознания
ISSN 1681-7494
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,746

КОНЦЕПЦИЯ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЕЙ С ПОЗИЦИЙ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ

Лукьянёнок П.И. 1
1 ФГБНУ «НИИ КАРДИОЛОГИИ»
У больных АГ гиперпролактинемия может выступать в качестве этиологического компонента нарушения обмена и гипертензии. Наш материал диагностических исследований МРТ гипофиза у больных АГ составляет более 3500 больных, в том числе 1200 больных с гиперпролактинемией (M-84, Ж-1116). У 30 % больных с гиперпролактинемией была АГ – 2ст. С позиций МРТ все больные были разбиты на группы: 1 группа – аденопатии гипофиза (n = 869, уровень пролактина 25–75 нгмл), когда размер гипоинтенсивных включений в гипофизе не превышал 1–3 мм; 2 группа – размер микроаденомы составлял от 4 до 6 мм (n = 202, пролактин – 75–125 нгмл); 3-я группа – аденомы гипофиза (n = 59 – пролактин более 125 нгмл), размер которых был более 6 мм, но менее 10 мм; 4-я группа (n = 70, пролактин (4000–28000 мЕдл) – макроаденомы гипофиза, при этом 5 пациентов были макропролактиномами, размер которых составлял 11мм и более. Длительность наблюдения составила от одного года до 20 лет. Лечение микроаденом, аденом и макроаденом при гиперпролактинемиях проводилось достинексом, бромокриптином. Отмечен регресс размеров аденом, восстановление репродуктивной функции у женщин, определена кратность применения МРТ на этапах контроля гиперпролактинемии, уточнены показания к контрастированию больных с микроаденомами и аденомами гипофиза.
магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза
аденомы
гиперпролактинемия
диагностика
классификация
проспективное наблюдение
лечение
1. Алешин Б.В. Гистофизиология гипоталамо-гипофизарной системы. – М.: Медицина. – 1971. – 440 с.
2. Беличенко О.И., Воронцов А.В. Основы магнитно-резонансной томографии и применение МРТ в клинической практике // Терапевт. – 2010. – № 7 – С. 49–56.
3. Белов С.А., Ахадов Т.А., Кравцов А.К. Магнитно-резонансная томография гипофиза у детей в норме, при гипофизарном нанизме и других патологических состояниях // Материалы научно-практической конференции «Современные возможности магнитно-резонансной томографии». – Москва, 12–13 ноября. – 1998. – С. 29–33.
4. Дедов И.И. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии в диагностике аденом гипофиза. / И.И. Дедов, С.К. Терновой, А.В. Воронцов и др. / Учебное пособие. – М., 2003. – 56 с.
5. Лукьянёнок П.И., Дубровин А.В., Гудкова Т.К., Бородин О.Ю. Определение объема гипофиза по данным сагиттальных сечений при низкопольной магнитно-резонансной томографии // Мед. Виз. – 2007. – № 3. – С. 29–36.
6. Эндокринология: руководство для врачей в 2 т. Заболевания гипофиза, щитовидной железы и надпочечников. / Под редак. С.Б. Шустова. – СПб. – СпецЛит. 2011. – Т. 1. – С. 67.
7. Di Chiro G., Nelson K.B. The volume of the sella turcica. // Am J. Radiol. – 1962. – Vol. 87. – P. 989–1008.
8. Lukyanyonok P.I., Doubrovin A.V., Kollogrivova I.V. Determination of hypophysis volume by sagittal slices date obtained by low field magnetic resonance tomography // International Jour. of applied and fundamental research. – 2011. – № 1. – Р. 11–17.
9. Lundin P. & Pedersen F. Volume of pituitary macroadenomas: assessment by MRI. Journal of Computer-Assisted Tomography. – 1992. – № 16. – Р. 518–528.
10. Sage M.R., Blumbergs P.C. Primary empty sella turcica: A radiological-anatomical correlation // Australasian Radiology. – 2000. – Vol. 44. – P. 341–348.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в настоящее время является основным методом диагностики аденом гипофиза, что является чрезвычайно важным в обследовании лиц с гиперпролактинемиями, синдромами персистирующей аменореи-лактореи [2, 3, 4, 6, 10].

Цель настоящего исследования – изучить динамику изменений пролактином гипофиза методом МРТ на этапах терапевтического лечения ингибиторами пролактина, а также отработать оптимальные подходы и протоколы в проведении МРТ, её кратность в зависимости от размеров выявляемых образований.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на магнитно-резонансном томографе фирмы Siemens Magnetom Open с индукцией магнитного поля 0,2 Тл и Toshiba–Тitan – 1,5 Тл. Использовались стандартные Т1-Т2 взвешенные изображения в трёх взаимно-перпендикулярных сечениях, с толщиной срезов (Slices Thickness) = 3 мм; при наличии включений в гипофизе от 4 и более мм проводилось контрастирование омнисканом или магневистом в стандартных дозах. Как у здоровых, так и у больных с аденомами определялись размеры и объем гипофиза и аденом по методу Di-Chiero-Nelson [3, 7, 9], собственному протоколу [5, 8], описанному нами ранее. Наш материал диагностических исследований МРТ гипофиза у больных c гиперпролактинемиями составляет более 1500 больных (M-84, Ж-1116), которые проспективно наблюдались на протяжении от 1 года до 20 лет. У 30 % больных с гиперпролактинемией была АГ – 2 ст., примерно столько же больных (32 %) было с избыточной массой тела. Группу сравнения составили лица, обследованные ранее на МР-томографе по другим основаниям (n = 1500).

luk1a.tif

a) 1999 г., ПРЛ – 10000 ммЕ\л

luk1b.tif

б) 2001 г., ПРЛ – 294 ммЕ/л

Рис. 1. (а–б) а – аксиальное, б – фронтальное сечения больной Я., 38 лет, выполненное с интервалом в 3 года: a – 1999 г, б – 2001 г. Исходно пролактин – 10000 ммЕ/л, через три года – 294 ммЕ\л. Терапия бромокриптин 5 мг в неделю, беллоид 1 т х 2 р.д. двухнедельными курсами, йодомарин 100 мг ежедневно. Исходно размеры 21×20×19 мм; через три года – 20×10×14 мм

Результаты исследований и их обсуждение

С позиций МРТ, пациенты с гиперпролактинемией были разделены на четыре группы: 1 группа – аденопатии гипофиза (n = 869, уровень пролактина 25–75 нг\мл), когда размер гипоинтенсивных включений в гипофизе не превышал 1–3 мм. При этом под аденопатиями понимается диапазон морфофункциональных изменений в гипофизе, который при определенных условиях, самостоятельно, или под влиянием лечения может при динамическом наблюдении, вернуться к норме. При этом в норме, непосредственно у ножки гипофиза в центральной части могут определяться гипоинтенсивные на Т1 включения до 2–3 мм, которые, по Алешину Б.В., представляют межтрабекулярные гранулы скопления коллоида [1]. Вторая группа – микроаденомы гипофиза – размеры включения составляли от 4 до 6мм (n = 202, пролактин 75–125 нг/мл); микроаденома лучше видна при контрастировании. Третья группа – аденомы гипофиза (n = 59, пролактин больше 125 нг\мл), размер которых был более 6 мм, но менее 10 мм. Данный тип аденом особых затруднений в диагностике не вызывал, поскольку такой размер аденом позволял визуализировать их на МРТ томограммах во всех трех взаимно перпендикулярных сечениях, причем без применения контраста. Четвертая группа (n = 70), пролактин, превышал нормальные значения в 6–10 раз и более (4000–28000 мЕд/л, превышая нормальные у 11 пациентов в 1400 раз) – макроаденомы гипофиза, размер которых составлял 11 до 56 мм в кранио-каудальном направлении.

Несмотря на латероселлярный рост и большое количество наблюдений макроаденом сдавление сифона внутренних сонных артерий встречается редко. В нашем исследовании из 70 макроаденом гипофиза сдавление сифона ВСА мы отмечали лишь в 4 случаях (3 %). Лечение гигантских аденом гипофиза и макроаденом, вызывающих компрессию хиазмы и осложнившихся кровоизлияниями, обычно хирургическое. Однако в случае с пролактином успешным бывает и терапия агонистами дофамина. Из всего объема наблюдений таких случаев у нас было 5 (макроаденомы были размером более 20 мм). Случаи успешного лечения достинексом в дозах от 0,25 мг 1 раз в неделю, до 5 мг×2 раза в неделю приводятся ниже (рис. 1, а, б).

Регресс аденомы (пролактиномы) в размерах был более выразительным при терапии достинексом, чем бромокриптином, при этом менее выраженными были побочные явления, связанные с приемом препаратов. Особенно это касалось первых дней приема, когда на прием первой дозы бромокриптина развивалась гипотензия, в двух случаях у молодых пациентов – наблюдались обмороки, потребовавшие отдельного титрования дозы и постепенного ее увеличения, либо отмены и перевода на достинекс или парлодель. В то же время несколько лучший эффект бромокриптина отмечался у больных с соматопролактиномами. Ниже приводится пример регресса аденомы гипофиза при использовании бромокриптина у больной Г., 26 лет.

Наряду с положительными эффектами на проведение терапии достинексом, существуют и случаи, когда на лечении было увеличение аденомы гипофиза. Обычно это наблюдалось из-за отсутствия должного контроля уровня пролактина, недостаточной дозой агонистов дофамина, либо в связи со смешанным типом строения аденомы гипофиза, – иногда (25 %) пренебрежением пациента к лечению.

luk2a.tif а) luk2b.tif б)

luk2c.tif в) luk2d.tif г)

Рис. 2. (а–г) Исходные томограммы больной Г., 26 лет с аденомой (пролактиномой) гипофиза в сочетании с синдромом Киари –II до лечения (2007 г.); а – фронтальное, б – сагиттальное сечения. Размеры пролактиномы 17×12×11 мм. Назначенная терапия бромокриптином (2,5 мг в неделю), магнерот (1 т 3 р.д., глицин форте 0,1×3 р\сут.). (в–г), та же больная в 2010 г – остаточные явления – микроаденома до 4×3 мм) в левом крыле гипофиза, смещение ножки гипофиза влево до 2 мм, синдром Киари II сохраняется. Практически произошел полный регресс аденомы, восстановился цикл, прекратилась лакторея. Несколько увеличилась шишковидная железа с формированием небольшой кисты 7×4 мм. Полностью освободился хиазмальный перекрест, отмечает улучшение зрения. Однако в левом крыле гипофиза сохраняются признаки микроаденомы, в связи с чем наблюдение продолжается

luk3a.tif а) 2002г.  luk3b.tif б) 2015 г.

Рис. 3. (а–б). Больная Б., 45 лет, (рис. а, 2002 г) микроаденома передней дольки гипофиза до 5 мм. Рисунок (б) – та же больная, 2015 г., сагиттальное сечение с контрастированием парамагнетиком. Отмечен рост аденомы в краниокаудальном, больше в инфраселлярном направлении по задней стенке основной пазухи и экстраселлярно, со сдавлением хиазмального перекреста. Размеры аденомы уже составили краниокаудально – 27 мм, билатерально – 22 мм, переднезадний – 17 мм. Аденома активно накапливает контраст

Ниже приводится случай пренебрежительного отношения пациента к выявленным нарушениям со стороны гипофиза, т.е., несмотря на рекомендации, данные врачом эндокринологом, и указания необходимости контроля гипофиза на магнитно-резонансном томографе, больная, проживающая в отдаленном регионе, появилась на обследовании из-за нарастающих головных болей и падения зрения спустя 13 лет (рис. 3, а, б).

Выводы

Концепция динамического наблюдения за пациентами с гиперпролактинемией, подтверждает тот факт, что при пролактиномах ведение пациентов консервативным способом вполне оправдано. Регресс клинической симптоматики особенно выражен при микроаденомах гипофиза, связанных с дисфункцией щитовидной железы, приёмом контрацептивных средств, а также при микропролактиномах (размер гипоинтенсивных включений в передней доле 4–6 мм), аденомах, размеры которых не превышали 10 мм. Следует также помнить, что регресс морфологических изменений в гипофизе при аденоме отстает от данных эндокринных анализов, т.е., имея нормальные показатели, достигнутые на ингибиторах пролактина в анализах, нельзя утверждать, что вы получили сразу изменение в размерах аденомы. Значимый регресс аденомы наступает через 8–12 мес. Именно, исходя из этих соображений, мы вывели оптимальные сроки наблюдения за пациентом с точки зрения МРТ и разделили патологические изменения в передней доле гипофиза на аденопатии (мелкие гипоинтенсивные на Т1 включения до 1–2 мм в передней доле гипофиза числом от 1 до 4-х, не склонные к слиянию), микроаденомы – размеры 4–6 мм и аденомы (6–10 мм), и макроаденомы – размеры аденом были более 10 мм. В большинстве эти случаи требуют консервативной тактики лечения у эндокринолога, но подход с точки зрения МРТ-наблюдения должен быть разный. Так, при изменениях гипофиза, обусловленных аденопатиями, достаточно МРТ-гипофиза 1 раз в 2 года; при аденомах, размер которых составляет 4–6 мм – 1 раз в 1,5 года; при пролактиномах размером 6–10мм – 1 раз в год. Следует отметить, что в процессе динамического наблюдения за больными с аденомами гипофиза при гиперпролактинемиях следует добиваться перевода аденомы в аденопатию, а при уменьшении размеров включений до 2–3 мм обязательно должен осуществляться в дальнейшем гормональный контроль раз в 3–6 мес. При этом нет необходимости, как понимают некоторые эндокринологи, в проведении магнитно-резонансной томографии на этапах лечения бромокриптином или достинексом каждые полгода. Оптимальным можно считать, когда контроль над ситуацией у больного ведется в содружестве врача-эндокринолога и специалиста МРТ.


Библиографическая ссылка

Лукьянёнок П.И. КОНЦЕПЦИЯ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЕЙ С ПОЗИЦИЙ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ // Успехи современного естествознания. – 2015. – № 3. – С. 46-50;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=34734 (дата обращения: 18.11.2017).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252