Научный журнал

Успехи современного естествознания

ISSN 1681-7494

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,775

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Медведчиков А.Е. 1 Жиленко В.Ю. 1 Ортнер А.А. 1 Буров Е.В. 1

---

1 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России

Частота неудовлетворительных отдаленных анатомо-функциональных результатов хирургического лечения внутрисуставных переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости при применении обширных артротомических доступов остается высокой. Цель исследования: изучить опыт применения артроскопии в комплексе диагностики и лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального эпиметафиза большеберцовой кости. Материалы и методы. В период с 2012 по 2015 годы прооперировано 45 пациентов с внутрисуставными переломами проксимального эпиметафиза большеберцовой кости различной степени сложности. По классификации Schatzker J. et al. (1979), пациенты распределились следующим образом: переломы I типа – 11 пациентов, II типа – 16 пациентов, III типа – 9 пациентов, IV типа – 4 пациента, V типа – 5 пациентов. Результаты исследования и их обсуждение. Обсуждены особенности непрямой репозиции, техника малоинвазивной элевационной остеотомии и репозиции. Сформирована концепция Less invasion Total Control One-shot surgery (LiTOs), позволяющая унифицировать хирургическую методику, сделать ее доступнее при минимальном техническом оснащении. Показаны преимущества метода в сравнении с часто используемыми «традиционными» видами методик.

Статья в формате PDF

3522 KB

артроскопия

малоинвазивная хирургия

тибиальное плато

остеосинтез

элевационная остеотомия

1. Воронкевич И.А. Переломы проксимального эпифиза большеберцовой кости и технические возможности современного погружного остеосинтеза / И.А. Воронкевич // Травматология и ортопедия России. – 2004. – № 1. – С. 68–74.

2. Кузнецов И.А. Остеосинтез с костной аутопластикой при центральных компрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости / И.А. Кузнецов, Н.Н. Волоховский // Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательной системы: матер. междунар. конгресса. – СПб., 1996. – С. 134–135.

3. Кузнецов И.А. Оперативное лечение компрессионно-оскольчатых переломов мыщелков большеберцовой кости / И.А. Кузнецов // Внутренний остеосинтез. Проблемы и перспективы развития: тез.науч.-практ. конф. – СПб., 1995. – С. 34–36.

4. Ballmer F.T. Treatment of tibial plateau fractures with small fragment internal fixation: a preliminary report / F.T. Ballmer, R. Hertel, H.P. Nötzli // J. Orhop. Trauma – 2000. – Vol. 14. – P. 467.

5. Barei D.P. Complications associated with internal fixation of high-energy bicondylar tibial plateau fractures utilizing a two-incision technique / D.P. Barei, S.E. Nork, W.J. Mills // J. Orhop. Trauma – 2004. – Vol. 18. – P. 649.

6. Egol K.A. Treatment of complex tibial plateau fractures using the less invasive stabilization system plate: clinical experience and a laboratory comparison with double plating / K.A. Egol, E. Su, N.C. Tejwani // J. Trauma. – 2004. – Vol. 57. – P. 340.

7. French B. High-energy tibial shaft fractures / B. French, P. Tornetta // Orthop. Clin. North Am. – 2002. – Vol. 33. – P. 211.

8. Ohdera T. Arthroscopic management of tibial plateau fractures»comparison with open reduction method / T. Ohdera, M. Tokunaga, S. Hiroshima // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 2003. – Vol. 123, № 9. – P. 489–493.

9. Roerdink W.H. Arthroscopically assisted osteosynthesis of tibial plateau fractures in patients older than 55 years / W.H. Roerdink, J. Oskam, P.A.Vierhout // Arthroscopy. – 2001. – Vol. 17, № 8. – P. 826–831.

10. Schatzker J. The tibial plateau fracture: the Toronto experience 1968–1975 / J. Schatzker, R. McBroom, D. Bruce // Clin. Orthop. – 1979. – №138. – P. 94–99.

11. Schatzker J. The rationale of operative fracture care / J. Schatzker, M. Tile // Berlin, 1987. – P. 279–295.

Внутрисуставные переломы проксимального эпиметафиза большеберцовой кости относятся к тяжелым травмам опорно-двигательного аппарата и составляют до 10 % всех внутрисуставных переломов, от 2 до 5 % среди всех переломов, до 30 % от всех травм нижних конечностей и до 60 % от травм суставов, что определяет актуальность проблемы лечения пострадавших данной категории [1, 2]. Среди костей, образующих коленный сустав, указанные переломы встречаются в 29,4 % случаев, превосходя по частоте в 5–6 раз переломы мыщелков бедренной кости – 5,2 % и уступая только переломам надколенника – 65,4 % (Meani Е., Sega L., 1982; Koval К.J. et. al., 1992; Kankate R.K., et. ah, 2001). Частота неудовлетворительных отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения достигает 6–39 % [3, 10], а к инвалидности приводит в 6 % [1].

Хирургическое лечение «мыщелковых» переломов большеберцовой кости обсуждается особенно часто и не первое десятилетие с учетом роста прогресса и спроса на высокие технологии в медицине. Однако методы с использованием обширных артротомических доступов далеко не в прошлом, и используются нашими соотечественниками достаточно часто. В среднем на каждую артроскопическую операцию приходится три открытых репозиции эпиметафизарных переломов [3]. Подобные вмешательства, как правило, сопровождаются ассоциированной травмой мягких тканей сустава, что способствует развитию гнойных осложнений, контрактур, удлинению реабилитационного периода и увеличению сроков нетрудоспособности [1]. В большинстве случаев отработанные методики хирургического лечения имеют хороший отдаленный результат, однако по совокупности данных исследований, в среднем 35 % пациентов не могут вернуться к прежнему уровню физической активности, вследствие сохраняющейся ригидности параартикулярных тканей сустава и осложнений, связанных с несвоевременно диагностированными повреждениями внутрисуставных структур (комбинированные разрывы ПКС и менисков).

Недостаточная диагностика, как основа неверной тактики лечения в конечном итоге приводит к раннему развитию посттравматического деформирующего остеоартроза коленного сустава у 60–80 %, возникновению десмогенных контрактур у 29–50 % и деформаций коленного сустава у 12–20 % , что побуждает хирургов внедрять современные методы оценки характера повреждений, не только костных, но и мягкотканых структур коленного сустава, а также новые подходы к репозиции и фиксации фрагментов костей с комбинированием современных методик внутреннего остеосинтеза [2, 9, 10].

Диагностика «мыщелковых» переломов большеберцовой кости – задача не простая даже для опытного клинициста. На территории РФ и стран СНГ по сей день преобладают данные клинического исследования и рентгенографии сустава (Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., 2007), и редко выполняется магнитно-резонансная томография. Важность современных методов визуализации в предоперационном планировании неоценима, так как они помогают на предоперационном этапе уточнить характер перелома, а часто и кардинально изменить тактику лечения при выявлении внутрисуставных повреждений капсульно-связочного аппарата (рис. 1).

В своей повседневной практике нами используется две общепринятые классификации переломов проксимального эпиметафиза: Schatzker J. et al., 1979 и Muller M. et al., 1991 (AO/ASIF). Однако приведенные классификации не позволяют в полной мере представить характер повреждения тибиального плато при каждом типе перелома, что потребовало использовать наряду с традиционными методами диагностики иные методы визуализации, такие как мультиспиральная компьютерная томография с 3D-реконструкцией и интраоперационная артроскопия.

На сегодняшний день не существует универсального метода хирургического лечения переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости, отвечающего всем требованиям анатомии и биомеханики коленного сустава [1, 6, 11]. Наиболее часто применяется метод артроскопического ассистирования с закрытой репозицией перелома и последующим использованием различных систем фиксации (накостный остеосинтез с использованием пластин с угловой стабильностью винтов, канюлированные винты или аппараты внешней фиксации), который отвечает большинству требований, однако имеет ряд недостатков (compartment syndrome, увеличение общего времени хирургической инвазии) [4, 6].

а б в г

Рис. 1. Пациентка Б., 53 года. Сравнение информативности методов лучевой диагностики для выявления скрытого внутрисуставного перелома (a – рентгенограмма коленного сустава в прямой проекции, б – ЯМРТ-слайд того же сустава до операции; в, г – рентгенограммы после операции)

Материалы и методы исследования

В период с 2012 по 2015 годы прооперировано 45 пациентов с внутрисуставными переломами проксимального эпиметафиза большеберцовой кости различной степени сложности. По классификации Schatzker J. et al. (1979), пациенты распределились следующим образом: переломы I типа – 11 пациентов, II типа – 16 пациентов, III типа – 9 пациентов, IV типа – 4 пациента, V типа – 5 пациентов. Пациенты с VI (межмыщелковым) типом перелома в исследование не включались, учитывая высокую вероятность развития ятрогенного компартмент-синдрома, связанного с внутрисуставным лаважем [8].

Среди пролеченных пациентов было 30 мужчин в возрасте от 25 до 48 лет (67 %) и 15 женщин в возрасте от 34 до 52 лет (33 %). По виду полученной травмы пациенты распределились следующим образом: высокоэнергетическая травма, связанная с дорожно-транспортным происшествием – 8 случаев, спортивная травма – 17, низкоэнергетические травмы, вызванные падением с высоты роста, в бытовых условиях – 20.

Предоперационное обследование включало клиническое, рентгенологическое, ЯМРТ-исследование. Определение степени сложности осуществлялось по двум выбранным классификациям (Schatzker J. et al., 1979 и Muller M. et al., 1991 (AO/ASIF)). В случаях импрессионно-оскольчатого характера перелома, дополнительно проводилось МСКТ-исследование с 3D- реконструкцией. Выбор способа репозиции мыщелков большеберцовой кости, тип костного трансплантата (при необходимости замещения постимпрессионного дефекта) и средства фиксации определялись индивидуально с учетом анатомических особенностей, типа перелома, возраста и рода занятий пациента [5, 7].

Особенности непрямой репозиции. В качестве способов реконструкции тибиального плато использовались методы закрытой опосредованной репозиции костодержателями под комбинированным контролем электроннооптического преобразователя и открытый метод репозиции, оба сопровождались артроскопической ассистенцией [8, 9] (рис. 2). Для всех операций использовался стандартный артроскопический набор и стойка с шейвер системой, холодной коблацией.

Техника малоинвазивной элевационной остеотомии и репозиции (рис. 3). Для исполнения данного метода хирургического вмешательства нами использовался стандартный набор для артроскопии коленного сустава, тибиальный направитель из набора реконструктивной пластики ПКС, спицы Киршнера и импактор. Таким образом, избегая специальных инструментов, методика общедоступна и может быть выполнена в любом травматологическим отделении, где есть артроскопическая стойка.

а б в

Рис. 2. Этапы малоинвазивной непрямой репозиции «мыщелкового» перелома большеберцовой кости (a – артроскопия; б – репозиция спицами; в – металлоостеосинтез)

Библиографическая ссылка