Вэкономически развитых странах цирроз печени (ЦП) входит вчисло шести основных причин смерти пациентов ввозрасте от 35до 60лет исоставляет 14-30случаев на 10000населения. Эпидемиологические исследования свидетельствуют отом, что наиболее частыми причинами ЦП являются алкоголизм ивирусный гепатит, составляющие 20-95 % и10-40 % соответственно, вменьшей степени он связан снаследственными ферментопатиями, воздействием промышленных ядов илекарственных средств, атакже недостаточность питания, первичным ивторичным билиарным циррозом при холестазе. Более чем уполовины пациентов ЦП развивается вследствие действия нескольких этиологических факторов[1].
Хронические заболевания печени вызывают развитие комплекса неврологических ипсихических расстройств– печёночную энцефелопатию (ПЭ), которая обусловлена сочетанием гипераммониемии иувеличением синтеза вголовном мозге «ложных» нейротрансмиттеров, образующихся из ароматических аминокислот (ААК)– триптофона ифенилаланина, поступающих визбытке вЦНС вместо аминокислот сразветвлённой боковой цепью (АКРЦ), скоторыми они конкурируют за транспортные системы. Снижение поступления вголовной мозг АКРЦ, углеводородный скелет которых используется вэнергетических целях, приводит кэнергодефициту. Известно, что заболеваний печени характерно увеличение содержания ААК иснижение АКРЦ, при этом коэффициент Фишера, который внорме составляет 3-4,5снижается при ЦП иПЭ до 1[2]. Основной причиной смерти при ЦП является прогрессирующая хроническая печёночная недостаточность, сопровождающаяся белковым энергодефицитом (БЭН).
Проблема эффективности ибезопасности терапии БЭН на фоне ЦП остается нерешённой, так как основное противоречие связано сназначением высокобелковой диеты, которая несёт угрозу для прогрессирования ПЭ. Использование энтерального питания при лечении пациентов спечёночной недостаточностью, согласно данным литературы, не только улучшает функции печени, но иувеличивает продолжительность жизни пациентов [3, 4]. Особый интерес внастоящее время вызывает включение всостав нутритивной поддержки АКРЦ или обогащенного ими белка.
Целью нашей работы является анализ возможности коррекции БЭН убольных ЦП сПЭ посредством применения полисубстратной нутритивной смеси, содержащей АКРЦ на фоне стандартной терапии.
Материалы иметоды. На базе гастроэнтерологического отделения ГКБ №40г. Екатеринбурга под руководством Хлынова И.Б. изучалась эффективность применения энтерального питания всочетании скомплексной терапией при лечении ЦП сПЭ. 66пациентов сЦП (38мужчин и28женщин), средний возраст которых составлял 50±0,5лет, проходили курс стандартной терапии (верошпирон, фуросемид, анаприлин, орнитин) сприменением диеты сповышенным содержанием белка (не менее 1,2г на кг массы тела). Входе исследования они были разделены на 2группы. Iгруппа пациентов (31человек)– контрольная, получала только стандартную терапию, II группа (35человек)– основная, добавочно принимала нутритивную смесь сАКРЦ втечение 2месяцев. Ежедневный приём составлял от 375до 675мл, из расчета дозировки по белку (0,35г/кг веса). Всостав смеси (на 100мл) входила: 4,0белка, 45 % от которого составляли АКРЦ, 15,5гуглеводов, 5,8гжиров, 0,6гпищевых волокон, энергетическая ценность– 130кКал.
У всех пациентов при поступлении встационар через 1и2месяца проводились биохимические исследования крови: определялся уровень общего белка, альбуминов , АЛТ, АСТ, ЩФ, ХС, БР на аппарате «Olympus AU-400» (Япония). Для подтверждения эффективности ибезопасности использования энтеральной смеси иоценки степени тяжести ПЭ проводился тест связи чисел (ТСЧ) по Рейтеру [5], суть которого заключалась всоединении группы чисел от 1до 25, внорме ТСЧ выполняется за 30-45секунд.
Статистическая обработка данных проводилась сиспользованием прикладной программы «Statistica 6.0», сравнение статистической значимости групп– по Вилкоксону (p), достоверный уровень значимости определаялся при p<0,05.
Результаты исследования иих обсуждение. При поступлении встационар увсех больных сЦП были достоверно увеличены по сравнению снормой, такие биохимические показатели как: БРобщ (в 3,6раза)– составил всреднем 72,5± 0,6мкм/л, АЛТ– в3раза, АСТ– в2,7раза. Коэффициент де Ритиса (АСТ/АЛТ) был снижен до 0,62.Общий белок оставался пределах нормы исоставлял всреднем 67,9±0,24г/л, при это альбумины были снижены в2,5раза (26,5±0,3г/л). Диспротеинемия была обусловлена снижением белково-синтетической функции печени, атакже гипергаммаглобудинемией, связанной смезенхимально воспалительным синдромом, А/Г индекс был снижен исоставлял 0,64.Был также снижен уровень общего ХС ив среднем составлял 3,7±0,2ммоль/л.
Методом ТСЧ было установлено, что у13,4 % пациентов была выявлена Iстепень ПЭ, что соответствовало времени выполнения теста за 61-90с; II степень– у65,9 %, тест был выполнен за 91-120с; у20,7 % пациентов– III степень ПЭ, затраченное на тест время 121-150с.
В ходе лечения втечение 2месяцев вI иII группах такие биохимические показатели, как Бробщ, ХС, Бобщ, АСТ иАЛТ оставались на исходном уровне, хотя восновной группе пациентов, принимавщих нутритивную смесь сАКРЦ, была отмечена тенденция кувеличению альбуминов. Более показательным вплане эффективности нутритивной поддержки оказались данные параметров психометрического теста ивыраженности ПЭ, представленные втаблице. Так, время выполнения ТСЧ восновной группе через 1месяц нутритивной поддержки снизилось всреднем с104±0,7с до 90± 0,5с (p<0,001), причём положительный эффект сохранился ив течение 2месяца терапии. Напротив, уконтрольной группы пациентов, применявших высокобелковую диету была отмечена отрицательная динамика развития ПЭ, очем свидетельствовало увеличение времени, необходимого для выполнения ТСЧ (от 105± до 112с).
Динамика ТСЧ убольных ЦП осложнённого ПЭ впроцессе терапии, n=66
Таким образом, врезультате проведенного исследования, спомощью ТСЧ было установлено, что энтеральное питание сдобавлением АКРЦ оказалось несколько эффективнее по сравнению сиспользованием высокобелковой диеты при лечении пациентов сЦП, осложнённым БЭН. ТСЧ показал, что высокобелковая диета, приводит кувеличению времени выполнения теста, то есть усугубляет степень ПЭ. Применение нутритивных смесей, содержащих АКРЦ, напротив, снижает время выполнения теста, что свидетельстует облагоприятном влиянии энтерального питания сАКРЦ на головной мозг.