Научный журнал

Успехи современного естествознания

ISSN 1681-7494

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,775

• Авторы
• Файлы

Альботова З.А. Нурматова В.В. Карпачев А.А.

Статья в формате PDF

862 KB

Работа выполнена в рамках Федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» (государственный контракт №16.740.11.0430).

Лечение больных с хроническим панкреатитом остается наиболее проблемным разделом абдоминальной хирургии. Выбор хирургической тактики лечения больных с данной патологией всеми авторами признаётся сложной задачей, а дискуссии о методах лечения псевдокист поджелудочной железы свидетельствуют о диаметрально противоположных подходах к этой проблеме - от максимально консервативных до радикальных [1, 3, 4, 6, 7, 24]. В настоящее время основной тенденцией развития современной хирургии является малоинвазивность. Буквально за несколько лет малоинвазивная хирургия прочно «встала на ноги» и оказалась в центре внимания большинства мировых хирургических клиник. Особое место при этом заняла оперативная эндоскопия. Были детально разработаны и внедрены в практику эндоскопические оперативные вмешательства при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки, желчных путей и т.д. К настоящему времени эндоскопические оперативные вмешательства стали операциями выбора при многих хирургических заболеваниях, в том числе и при заболеваниях поджелудочной железы. В литературе последних лет, материалах съездов, конференций появилась масса публикаций, посвященной эндоскопическому лечению данной категории больных [2, 8, 9, 10, 13, 14, 15]. Однако, как традиционные, так и малоинвазивные эндоскопические вмешательства имеют свой диапазон возможностей, поэтому требуют дифференцированного подхода и определения показаний и противопоказаний, детального анализа результатов лечения. Хирургическое вмешательство, эндоскопические методы лечения, и операции чрескожного дренирования являются взаимодополняющими, а не конкурирующими друг с другом [5, 29, 33].

Выделяют две основные группы эндоскопических вмешательств - транспапиллярные и трансмуральные. Оба этих метода при наличии опытного эндоскописта являются высокоэффективными и безопасными [17, 20, 28, 32]. Транспапиллярные вмешательства в своем большинстве используются в качестве первого этапа лечения таких больных, позволяют купировать болевой синдром, явления механической желтухи и протоковой гипертензии вирсунгова протока[16, 18, 19, 22, 31]. Они высоко эффективны в лечении хронического протокового панкреатита и свищей поджелудочной железы [12, 16, 21, 23]. Эндоскопическое внутреннее дренирование, впервые выполненное в нашей стране в 1978 году Галингером Ю.И., уже давно стало альтернативой хирургическому вмешательству, однако для его выполнения необходим ряд условий, прежде всего наличия пролабирования кисты через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки [26]. Осложнения при этих вмешательствах могут достигать 20-30 %, но все они контролируемы и легко поддаются коррекции [25, 26, 27].

Цель работы - определить роль и место эндоскопических вмешательств в лечении больных с хроническим панкреатитом.

Материал и методы. В работе проведен ретроспективный анализ результатов лечения 165 больных, находившихся на лечении с 2006 по 2010 в хирургическом отделении №1 Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа. Средний возраст составил 47,7 года, при стандартном отклонении 10,7 года. Медиана возраста пациентов составила 47,4 года. Возраст наиболее молодого пациента 23 года, наиболее пожилого 71 год. Мужчин было 139 (84,2 %), женщин 26 (15,8 %). Средний возраст мужчин составил 46,2 ± 9,7 года, средний возраст женщин 55,8 ± 12,1 года.

Больным было выполнено 192 операции, по характеру распределенных на 5 групп: эндоскопические трансмуральные вмешательства через стенку желудка и ДПК (n = 49, 25,5 %), эндоскопические транспапиллярные вмешательства (n = 44, 22,9 %), перкутанные наружно-внутренние дренирования через стенку желудка и ДП (n = 8 пациентов, 4,2 %), чрескожные вмешательства, направленные на санацию и дренирование кистозной полости (n = 50, 26,0 %), операции лапаротомного внутреннего дренирования (n = 21, 10,9 %), резекционные вмешательства (n = 20, 10,4 %) (рис. 1).

Рис. 1. Характер выполненных операций

Распределение количества проведенных операций по годам представлено на рис. 2.

Рис. 2. Распределение количества проведенных операций по годам

Общая характеристика больных, которым были выполнены оперативные вмешательства, представлены в табл. 1.

Эндоскопические вмешательства выполнялись в 49 % наблюдений. Показанием к выполнению эндоскопических трансмуральных вмешательств были псевдокисты поджелудочной железы и выполнялись они в различных вариантах: путем рассечения задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки - эндоскопический цистогастро- и -дуоденоанастомоз (ЭЦДА и ЭЦГА); стентирования кистозного образования через заднюю стенку этих органов - ЭЦДА + st и ЭЦГА + st; путем цистоназального дренирования. Трансмуральное стентирование выполнялось модифицированным доставочным устройством стентами Soehendra-Tannenbaum^TM (Wilson-Cook®) 10 Fr. Средний возраст больных в данной группе составил 47,4 ± 11,0 лет (медиана 47) , мужчин было 38 (77,6 %), женщин 11 (22,4 %). У 11 (22,4 %) по данным УЗИ наблюдались явления билиарной гипертензии, у 12 (24,5 %) механическая желтуха со средним уровнем билирубина 60,7 ± 44,6 (медиана 43,8), у 16 (32,7 %) отмечалось повышение АСТ со средним уровнем 154,8 ± 142,8 (медиана 85,0), у 14 (28,6 %) отмечалось повышение АЛТ со средним уровнем 174,2 ± 96,1 (медиана 199,0), у 17 (34,7 %) отмечалось повышение амилазы со средним уровнем 369,8 ± 271,1 (медиана 273,0).

Показанием для выполнения транспапиллярных вмешательств была механическая желтуха, псевдокисты при наличии связи с вирсунговым протоком, протоковый панкреатит с болевым синдромом, вирсунголитиаз, вирсунгоррагия. Средний возраст больных в данной группе составил 47,7 ± 10,7 (медиана 47), мужчин было 42 (95,5 %), женщин 2 (4,5 %). У 23 (52,3 %) по данным УЗИ наблюдались явления билиарной гипертензии, у 23 (52,3 %) механическая желтуха со средним уровнем билирубина 157,4 ± 128,4 (медиана 123,0), у 25 (56,8 %) отмечалось повышение АСТ со средним уровнем 168,9 ± 125,0 (медиана 107,6), у 25 (56,8 %) отмечалось повышение АЛТ со средним уровнем 219,4 ± 156,0 (медиана 184,0), у 13 (29,5 %) отмечалось повышение амилазы со средним уровнем 164,0 ± 375,4 (медиана 243,0). Сравнение групп осуществлялось нами путем проведения дисперсионного анализа и расчета F-критерия, а также непараметрического критерия Крускала-Уолиса (Н). Расчеты проводились в программной среде Statsoft Statistica 6.0.

1. Общая характеристика больных, которым были выполнены оперативные вмешательства 

Результаты и обсуждение. Методика наложения ЭЦГА или ЭЦДА заключается в прожигании игольчатым папиллотомом задней стенки желудка или ДПК (рис. 3) в месте наибольшего выбухания кисты в просвет этих органов с последующим заведением папиллотома типа «лук», которым созданное соустье расширяется до 1,5-2,0 см.

При этом хирург руководствуется общепризнанным мнением о необходимости наложения широкого анастомоза для профилактики рецидива образования кисты. В 7 случаях цистогастральное соустье размером 1,5 см создавалось порционным послойным прожиганием стенки желудка торцевым папиллотомом. Однако при использовании данного способа (особенно при лечении нагноившихся псевдокист) возникает ряд проблем: высокий риск кровотечения из создаваемого широкого соустья, неадекватное дренирование за счет склеивания краев разреза, сложность длительной санации полости антисептическими растворами ввиду невозможности фиксации цистоназального зонда в широком анастомозе, заброс содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в полость кисты, что способствовало поддержанию воспалительного процесса. Этих недостатков лишен способ создания соустья путем точечного прожигания задней стенки желудка или кишки с заведением в полость кисты полихлорвинилового зонда или стента на 3 месяца (рис. 4).

Рис. 3. Прожигание игольчатым папиллотомом задней стенки двенадцатиперстной кишки

Рис. 4. Стент в полости кисты, установленный через желудоки

Характеристики подгрупп трансмуральных вмешательств и статистическая значимость различий между ними представлены в табл. 2.

2. Общая характеристика больных с трансмуральными анастомозами

* - различия между подгруппами статистически значимо.

В подгруппе больных, которым выполнялись ЭЦГА+ЭЦДА наблюдалось 9 осложнений: кровотечение из созданного соустья - 6, инфицирование полости кисты - 1, перфорация - 1, пнемоперитонеум - 1. В одном случае наблюдался рецидив, потребовавший повторного вмешательства. В подгруппе больных с ЭЦГА + ST + ЭЦДА + ST в 4 наблюдениях отмечалось инфицирование полости кисты и в 1 случае кровотечение. При клинических признаках инфицирования выполнялось наружно - внутреннее дренирование полости псевдокисты путем заведения цистоназального дренажа вдоль стента на 5-7 суток или же путем создания игольчатым папиллотомом, отступя 2 см от стента второго соустья для заведения цистоназального дренажа, что позволяло проводить санации гнойной полости растворами антисептиков (рис. 5).

Рис. 5. Двойное наружно-внутреннее дренирование (1 - стент, 2 - зонд, 3 - псевдокиста)

Все больные госпитализировались повторно через 3 месяца для контрольного обследования и удаления стента, во всех случаях жидкостных образований в железе не было.

В 9 случаях выполнено цистоназальное дренирование. У этих больных имелись нагноившиеся псевдокисты и кистозные образования поджелудочной железы больших размеров (рис. 6а и б). Зонд устанавливался на 1 месяц, с последующим удалением.

Рис. 6а. Псевдокиста больших размеров до дренирования

Рис. 6б. Тот же больной через 2 недели после дренирования
(обозначено стрелкой)

Показанием для выполнения транспапиллярных вмешательств был псевдотуморозный панкреатит, осложненный механической желтухой, псевдокисты при наличии связи с вирсунговым протоком, протоковый панкреатит с болевым синдромом, вирсунголитиаз, вирсунгоррагия.

Эндоскопическая папиллотомия, ЭРХПГ выполнялись у 12 пациентов, в основном это были больные с хроническим пседотуморозным и протоковым пакреатитом, у 1 по поводу псевдокисты хвоста поджелудочной железы (при ЭРПГ обнаружена связь кисты с протоком поджелудочной железы, но выполнить стентирование не удалось), в последующем ему была выполнена цистогастростомия лапаротомным доступом; у 1 больного с ложной аневризмой селезеночной артерии с целью исключения гемобилии (на вирсунгографии отмечался сброс контраста в кровяное русло), в последующем ему была выполнена эндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии. В 1 случае выполнялась папиллотомия малого дуоденального сосочка всвязи с наличием выраженного болевого синдрома. В 3 случаях выполнена изолированная вирсунготомия: при ущемленном конкременте висуногова протока (с вирсунголитоэкстракцией), хроническом калькулезном протоковом панкреатите, кисте головки поджелудочной железы (больному выполнен в последующем трансдуоденальный цистодуоденоанастомоз). При наличии связи кисты с вирсунговым протоком в 4 случаях выполнено стентирование последнего (рис. 7), в одном случае оно было неэффективно и дополнено наружным дренированием кисты хвоста поджелудочной железы.

Рис. 7. Псевдокиста, связанная с вирсуноговым протоком (1 - вирсунгов проток, 2 - псевдокиста)

В 16 случаях выполнялось стентирование терминального отдела холедоха по поводу механической желтухи, позволившее купировать явления последней и подготовить больных к выполнению последующих этапных операций. Атипичная папиллотомия выполнялась у 1 больного при хроническом псевдотуморозном панкреатите, у 3 при хроническом протоковом панкреатите (рис. 8), у 5 при псевдокистозных поражениях.

Рис. 8. ЭРПГ, контрастируется расширенный
вирсунгов проток

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства были эффективны в 59,1 % наблюдений. 18 больным в последующем были выполнены следующие операции: трансдуоденальный цистодуоденоанастомоз - 4, продольная панкреатикоеюностомия - 1, холедоходуоденоанастомоз - 3, гепатикоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки-1, цистогастростомия - 1, ГПДР - 4, наружное дренирование псевдокисты - 4.

Заключение. Дискуссии о методах лечения псевдокист поджелудочной железы свидетельствуют о разных подходах к решению этой проблемы: одни являются сторонниками максимально консервативных, другие радикальных методов лечения. Большинство авторов склоняются к органосохраняющей направленности хирургических вмешательств при доброкачественных заболеваниях поджелудочной железы [6, 7,]. Классическим методом хирургического лечения псевдокист является внутреннее дренирование. Анализ литературы последних лет свидетельствует, что использование эндоскопических трансмуральных методов лечения псевдокист поджелудочной железы становится альтернативой традиционному хирургическому лечению и позволяет улучшить его результаты. Среди способов наложения эндоскопического соустья необходимо стремиться к выполнению методик, направленных на минимальное рассечение задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки для заведение зонда или стента поскольку данные методики сопровождаются меньшим числом осложнений.

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства при хроническом панкреатите сложны, зачастую многоэтапны и требуют определенной квалификации и упорства персонала; для их проведения требуется сложная аппаратура и целый набор специальных инструментов, анестезиологическое обеспечение. Для окончательной оценки роли эндоскопических внутрипросветных вмешательств при панкреатите необходимо проведение многоцентровых рандомизированных исследований, включающих сравнительную стоимостную оценку [2]. Полученные данные показали, что, эндоскопические транспапиллярные вмешательства при хроническом панкреатите позволяют с одной стороны диагностировать изменения со стороны протоковой системы (стрикруры, наличие протоковой гипертензии, конкрементов, связь кисты с протоковой системой), а с другой ликвидировать явления протоковой гипертензии с восстановлением адекватного оттока панкреатического сока, желчи, выполнить внутреннее дренирование псевдокисты, уменьшить болевой синдром.

Список литературы

1. Ачкасов Е.Е. Лечение ложных кист тела и хвоста поджелудочной железы, сообщающихся с ее протоковой системой // Хирургия: журн. им. Н.И. Пирогова. - 2007. - № 9. - С. 36-41.
2. Будзинский А.А. Лечение панкреатита с помощью внутрипросветных эндоскопических методов // Чрескожные и внутрипросветные эндоскопические вмешательства в хирургии : науч.-практ. конф. с междунар. участием. - М.: Моск. гос. мед.-стомат. ун-т., 2010. - С. 55-59.
3. Гальперин Э.И. Хронический панкреатит // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 14, № 3. - С. 92-110.
4. Григорьев Н.Н., Лазаренко В.А., Григорьев С.Н., Прокопов В.А., Белозеров В.А. Эндоскопические траснпапиллярные вмешательства у больных с постнекротическими псевдокистами поджелудочной железы // Актуальные вопросы хирургии : науч.-практ. конф. хирургов Центр. федер. округа Рос. Федерации. - Белгород, 27-28 мая 2010. - С. 47-50.
5. Данилов М.В., Глобай В.П., Гаврилин А.В., Зурабиани В.Г., Матеева Г.К. Спорные вопросы тактики лечения пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы // Хирургия : журн. им. Н.И. Пирогова. - 2009. - № 7. - С. 78-80.
6. Данилов М.В., Федоров В.Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы. - М.: Медицина, 2003. - 423 с.
7. Данилов М.В., Фёдоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы : руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995. - 510 с.
8. Климов А.Е., Федоров А.Г., Давыдова С.В., Малюга В.Ю., Габоян А.С., Пулотов Т.К., Куприн А.А. Выбор метода лечения осложнений псевдокист поджелудочной железы // Актуальные проблемы хирургической гепатологии : XVII междунар. конгр. хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Уфа, 15-17 сент. 2010 г. : тез. докл. / РАМН, Ассоц. хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Уфа, 2010. - С. 218-219.
9. Кубачев К.Х., Хромов В.В., Качабеков М.С. Трансдуоденальные эндоскопические вмешательства при кистах поджелудочной железы // Актуальные проблемы хирургической гепатологии : XVII междунар. конгр. хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Уфа, 15-17 сент. 2010 г. : тез. докл. / РАМН, Ассоц. хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Уфа, 2010. - С. 222-223.
10. Нечитайло М.Е., Огородник П.В., Кондратюк А.П., Дейниченко А.Г. Эндоскопические трансинтерстинальные вмешательства при псевдокистах поджелудочной железы // Актуальные проблемы хирургической гепатологии : XVI междунар. конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Екатеринбург, 16-18 сент. 2009 г. / РАМН, Ассоц. хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Екатеринбург, 2009. - С. 164-165.
11. Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Шишкин К.В. Эндосонография в диагностике кистозных опухолей и кист поджелудочной железы // Актуальные проблемы хирургической гепатологии : XVI междунар. конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Екатеринбург, 16-18 сент. 2009 г. / РАМН, Ассоц. хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Екатеринбург, 2009. - С. 168-169.
12. Федоров А.Г. Оперативная дуоденоскопия: транспапиллярные вмешательства : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2010. - 32 с.
13. Харьков Д.П., Федорук А.М., Руммо О.О., Щерба А.Е., Авдей Е.Л., Савченко А.В. Подходы к лечению псевдокист поджелудочной железы // Актуальные проблемы хирургической гепатологии : XVII междунар. конгр. хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Уфа, 15-17 сент. 2010 г. : тез. докл. / РАМН, Ассоц. хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Уфа, 2010. - С. 250-251.
14. Шаповальянц С.Г., Будзинский С.А., Орлов С.Ю. Эндоскопические ретроградные вмешательства в лечении хронического панкреатита // 12-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 23-25 апр. 2008 г. : сб. тез. / Рос. науч. центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН. - М., 2008. - С. 464-466.
15. Шаповальянц С.Г., Мыльников А.Г., Будзинский С.А., Орлов С.Ю., Паньков А.Г., Шабрин А.Г. Возможности эндоскопического протезирования главного панкреатического протока в лечении свищей поджелудочной железы // Актуальные проблемы хирургической гепатологии : XVII междунар. конгр. хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Уфа, 15-17 сент. 2010 г. : тез. докл. / РАМН, Ассоц. хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Уфа, 2010. - С. 252-253.
16. Aguilera V., Mora J., Sala T., Martínez F., Palau A., Bastida G., Argüello L., Pons V., Pertejo V., Berenguer J. Endoscopic treatment of pancreatitis and its complications // Gastroenterol. Hepatol. - 2003. -
    Vol. 26, № 1. - P. 13-18.
17. Baron T. H.  , Harewood G.C.  , Morgan D. E. , Yates M.R. Outcome differences after endoscopic drainage of pancreatic necrosis, acute pancreatic pseudocysts, and chronic pancreatic pseudocysts // Gastrointest. Endosc. - 2002. - Vol. 56, № 1. - P. 7-17.
18. Bartoli E., Delcenserie R., Yzet T., Brazier F., Geslin G., Regimbeau J.M., Dupas J.L. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis // Gastroenterol. Clin. Biol. - 2005. - Vol. 29, № 5. - P. 515-521.
19. Bhasin D.K., Rana S.S., Udawat H.P., Thapa B.R., Sinha S.K., Nagi B. Management of multiple and large pancreatic pseudocysts by endoscopic transpapillary nasopancreatic drainage alone // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 101, № 8. - P. 1780-1786.
20. Binmoeller K.F., Seifert H., Walter A., Soehendra N. Transpapillary and transmural drainage of pancreatic pseudocysts // Gastrointest. Endosc. - 1995. - Vol. 42, № 3. - P. 219-224.
21. Brennan P.M., Stefaniak T., Palmer K.R., Parks R.W. Endoscopic transpapillary stenting of pancreatic duct disruption // Dig. Surg. - 2006. - Vol. 23, № 4. - P. 250-254.
22. Catalano M.F., Geenen J.E., Schmalz M.J., Johnson G.K. , Dean R.S., Hogan W.J. Treatment of pancreatic pseudocysts with ductal communication by transpapillary pancreatic duct endoprosthesis // Gastrointest. Endosc. - 1995. - Vol. 42, № 3. - P. 214-218.
23. Delhaye M., Arvanitakis M., Bali M., Matos C., Devière J. Endoscopic therapy for chronic pancreatitis // Scand. J. Surg. - 2005. - Vol. 94, № 2. - P. 143-153.
24. Lee W.J. Surgical treatment of pancreatitis // Korean J. Gastroenterol. - 2005. - Vol. 46, № 5. - P. 352-357.
25. Libera E.D., Siqueira E.S., Morais M., Rohr M.R., Brant C.Q., Ardengh J.C., Ferrari A.P. Pancreatic pseudocysts transpapillary and transmural drainage // HPB Surg. - 2000. - Vol. 11, № 5. - P. 333-338.
26. Opacić M., Rustemovic N., Goluza E., Pulanić R., Vucelić B. Pseudocysto-gastrostomy guided by endoscopic ultrasound---new approach to old therapeutic problem // Lijec. Vjesn. - 2007. - Vol. 129, № 1-2. - P. 17-19.
27. Pfaffenbach B., Langer M., Stabenow-Lohbauer U., Lux G. Endosonography controlled transgastric drainage of pancreatic pseudocysts // Deutsch. Med. Wochenschr. - 1998. - Vol. 123, № 48. -
    P. 1439-1442.
28. Sharma S.S., Bhargawa N., Govil A. Endoscopic management of pancreatic pseudocyst: a long-term follow-up // Endoscopy. - 2002. - Vol. 34, № 3. - P. 203-207.
29. Smits M.E., Rauws E.A.J., Tytgat G.N.J. , Huibregtse K.The efficacy of endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts // Gastrointest. Endosc. - 1995. - Vol. 42, № 3. - P. 202-207.
30. Vitale G.C., Lawhon J.C., Larson G.M., Harrell D.J., Reed D.N. Jr, MacLeod S. Endoscopic drainage of the pancreatic pseudocyst // Surgery. - 1999. - Vol. 126, № 4. - P. 616-621.
31. Vitale G.C., Zavaleta C.M. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography for surgeons // Semin. Laparosc. Surg. - 2003. - Vol. 10, № 1. - P. 19-27.
32. Weckman L., Kylänpää M.L., Puolakkainen P., Halttunen J. Endoscopic treatment of pancreatic // Surg. Endosc. - 2006. - Vol. 20, № 4. - P. 603-607.
33. Yin W.Y. The role of surgery in pancreatic pseudocyst // Hepatogastroenterology. - 2005. - Vol. 52, № 64. - P. 1266-1273.

Библиографическая ссылка