Детей, подверженных частым заболеваниям, с нарушениями функционирования иммунной системы, необходимо выделять в отдельную группу диспансерного наблюдения. Частота ОРЗ до 8 раз в год при отсутствии осложнений является вариантом нормы, при этом иммунные нарушения (иммунный дисбаланс) не стойкие, компенсируются иммунной системой. Необходимо дифференцировать «истинно» ЧБД с индексом резистентности от 1.1 до 3.5, с продолжительным и осложненным течением, наличием сопутствующих заболеваний, болеющих повторными ОРИ 8 и более раз в год и »условно» ЧБД – с индексом резистентности 0,4– 0,5, болеющих повторными ОРИ не более 5 раз в год. У »истинно» ЧБД отмечаются выраженная наследственная отягощенность, высокая частота острых заболеваний в течение года (от 8 раз) c продолжительным и осложненным течением, быстрым формированием хронических очагов инфекции. Повышенная инфекционная заболеваемость «иммунокомпроментированных» детей характеризуется повторными локальными инфекциями и/или хроническими очаговыми заболеваниями, связанными с внешними контактами и патогенной флорой. В основе иммунных нарушений лежат особенности иммунного ответа, обусловленные активацией Th2 лимфоцитов, за счет не оправданного применения антибиотиков и иммунотоксического действия неблагоприятных факторов внешней среды. Для таких детей иммуномодулирующая терапия является методом выбора и предпочтение отдавать необходимо иммуномодуляторам с множественным механизмом действия.
Под иммунным ответом понимают совокупность защитных реакций иммунной системы, направленных на ограничение распространения и элиминацию возбудителя инфекции. Неспецифический компонент ответа обеспечивают факторы естественного иммунитета, а собственно иммунный ответ на антигены возбудителя (адаптивный иммунитет) осуществляют Т- и В-лимфоциты. Как специфический, так и неспецифический компонент включает две основные формы ответа – клеточную и гуморальную. Нормальное функционирование иммунной системы строится на балансe Th1 и Th2, основанном на равноценной продукции их регуляторных цитокинов, а несбалансированность их активации приводит к развитию иммунной патологии. Нарушения функционирования иммунной системы проявляются снижением секреторного IgA у 85 % ЧБД, подавление активности системы интерферона – первого звена защиты от патогенов, у 70 – 89 % детей. Исследование иммунитета подтвердило количественное и функциональное нарушение в субпопуляциях Т-лимфоцитов, низкую продукцию интерферона и содержание лизоцима, уровня секреторного иммуноглобулина А (sIgA). За счет этих нарушений формируется хроническое воспаление в бронхолегочной системе, клинически проявляясь частыми рецидивирующими заболеваниями нижних дыхательных путей, наличием ЛОР-инфекций, способствуя формированию Th2 иммунного ответа.
У часто болеющих детей с проявлениями аллергии выявлена лимфоцитопения, моноцитопения с умеренно выраженной эозинофилией. В качестве дополнительного критерия оценки показателей периферической крови мы ввели суммарный показатель (отношение абсолютного числа гранулоцитов к числу мононуклеаров). Выраженное его повышение наблюдали у детей с проявлениями аллергии, по сравнению с детьми без указаний на атопию в анамнезе и проявлений аллергии в клинике. В динамике наблюдения показатель имел тенденцию к снижению, не достигая уровня здоровых детей, а у детей без аллергических проявлений происходила его нормализация. Ряд клинических симптомов сохраняется и в периоде клинического благополучия. Это риноназофарингит, зернистость задней стенки глотки и отечность небных миндалин, кашель. Изменения сохранялись значительно дольше у детей с аллергией в анамнезе и ее проявлениями клинике; так, кашель у »детей-атопиков» сохранялся в 2,7 раза чаще, чем у часто болеющих детей, в 3,5 раза чаще отмечалось жесткое дыхание с сохранением аускультивных изменений. У 30 % часто болеющих ОРИ детей, выявлены изменения в функциональных показателях, характеризующих резервные возможности аппарата внешнего дыхания.
В последние годы в структуре возбудителей острых инфекций наметился рост смешанных вирусных, бактериальных и внутриклеточных ассоциаций, что следует учитывать при проведении эффективной терапии. Заслуживает внимания рост герпетической инфекции и респираторных форм внутриклеточных патогенов (хламидий, микоплазм). К особенностям течения следует отнести сохранность патогена в различных клетках в течение всей жизни, периодическое обострение и формирование хронических очагов инфекции, развитие иммунного дисбаланса, возникновение рецидивов, что особенно актуально для часто болеющих детей. Распространенность хламидий колеблется от 6 до 50 %, микоплазма выявляется у 16-35 % детей, в зависимости от возраста, а высокий уровень инфицирования (50-80 %) наблюдается в закрытых коллективах с увеличением в 4-5 раз при семейном инфицировании.
Абрамовой Н.А. с соавт.(2014) выявлена 100 % инфицированность матерей, 83.3 % отцов, 100 % сибсов, 100 % нянь, а у детей преобладание герпесвирусов: ЭБВ в 55.8 %, ЦМВ в 51 %, а вирус герпеса 6 типа в 21.7 % случаев. Из внутриклеточных инфекций доминировали хламидии (40.8 %), микоплазма составила 29.2 %. Наблюдали смешанные герпесно-внутриклеточные формы с персистирующим течением. В 94 % случаев выявлен вирусно-бактериальный вариант инфицирования членов семьи. Следовательно, источником инфицирования детей являются инфицированные члены семьи, а для прекращения внутрисемейной циркуляции целесообразно контролировать не только детей, но и взрослых членов семьи, а также тех, кто имеет тесный и длительный контакт с ребенком.
Дисбиоз кишечника является одним из самых частых патологических состояний у детей. Он встречается у 90 % детей до 1 года, у 70 % детей в возрасте от 1 до 3 лет. Дисбактериоз разной степени тяжести определяется у 98 % детей с кожными проявлениями пищевой аллергии. Любые заболевания с дисбактериозом, начинаясь в раннем возрасте, могут принимать затяжное, хроническое, рецидивирующее течение, избирательно поражая дыхательную, пищеварительную, мочевыделительную системы. Иммунный дисбаланс поддерживается дисбиотическими нарушениями кишечника за счет супрессии синтеза sIgA и выраженных дисбиотических нарушений в кишке, обусловливая длительную персистенцию условно патогенных микроорганизмов, усиливая явления дисбиоза у 91.7 %.
Часто болеющие дети страдают не только инфекциями верхних и нижних дыхательных путей (ринитами, назофарингитами, ларингитами, трахеитами, бронхитами, бронхопневмонией), но и заболеваниями лор-органов – отитами, синуситами, аденоидитами, тонзиллитами. Вирусная инфекция нередко осложняется бактериальной, что приводит к нарастанию тяжести заболевания и повышению риска развития осложнений, формируя инфекции смешанного генеза. В этих случаях показаны антимикробные препараты, наименее токсичны макролиды (хемомицин), антимикробный эффект которых обусловлен бактериостатическим и бактерицидным (на стрептококк, пневмококк) действием. Отмечена и их иммуномодулирующая и противовоспалительная их активность. Хемомицин проявляет и постантибиотический эффект в отношении грамположительных кокков.
Появление в арсенале иммунокорректоров с противовирусными свойствами (индукторов интерферона) открывает новые перспективы иммунокоррекции. Индукторы интерферонов рассматриваются как самостоятельный класс гетерогенных природных и синтетических соединений, способных включать систему интерферона, вызывая в клетках организма синтез собственных (эндогенных) интерферонов используя механизмы естественного (врожденного) и адаптивного (приобретенного) иммунитета.
Из индукторов интерферона, активирующих естественный иммунитет, стабилизирующих и корригирующих адаптивный иммунитет с восстановлением системы цитокинов охарактеризуем циклоферон – индуктор интерферона смешанного типа (ранний и поздний). Акридонуксусная кислота (АУК) активный компонент препарата, связываясь с рецепторами стимулятора интерфероногенеза (STING), активируются TBK1 и киназой, стимулируя интерферонрегуляторный фактор (IRF), обеспечивая продукцию ИФН 1 типа. Установлена и антимикробная активность влияния циклоферона на персистенцию бактерий – подавление факторов персистенции шигелл, сальмонелл, бруцелл, способствуя их элиминации при острых и хронических бактериальных процессах. Циклоферон уменьшал (в 2.2 раза) кратность и длительность острых эпизодов (на 2.7дня), уменьшая проявления синдрома лимфоаденопатии, астенического синдрома, снижая частоту в 4.1 раза ОРЗ, длительность обострения ОРЗ в 1.7 раз, частоту развития аллергии в 4.6 раза. Цитопротективный эффект на слизистую оболочку полости носа обусловлен снижением степени деструкции плоского и цилиндрического эпителия, повышением содержания лизоцима, уровня секреторного иммуноглобулина А (s- IgA) в ротоглоточной жидкости. После проведения курса циклоферона в мазках с поверхности миндалин часто болеющих детей золотистый стафилококк, выявлялся у половины обследованных и в более низком титре. У 11 25.58 % детей рост бактерий отсутствовал, у 55,81 % – идентифицирована 1 культура, у 13,96 % – 2 культуры бактерий.
С целью коррекции дисбиоза желудочно-кишечного тракта, изучена микрофлора кишечника. У 73,5 % часто болеющих детей наблюдали проявления бронхита, пневмонии, ларинготрахеита, отита, лимфаденита, синусита. У 8,3 % детей пальпировали спазмированные участки толстой кишки, у 11,4 % – умеренное вздутие живота, урчание. У 18,0 % детей отмечалась прозрачная слизь на поверхности фекалий с не переваренными частицами пищи. Бактериологическое исследование выявило нарушение видового и количественного состава микрофлоры кишечника у 88,1 % дошкольников, снижение уровня Lactobacillus и повышение E. coli со сниженными ферментативными свойствами, по сравнению с показателями здоровых детей, среди условно-патогенной микрофлоры отмечалось увеличение содержания рroteus. Кишечная палочка выявлена у 79,2 % детей, эшерихии со сниженной ферментативной активностью определялись у 52,1 % часто болеющих дошкольников. Дети с дисбактериозом кишечника жаловались на периодическое недомогание (27,5 %), у 50,0 % из них отмечался сниженный аппетит, у 72,7 % периодически возникали боли в животе, у 40,9 % детей наблюдались запоры, на неустойчивый характер стула указывали 54,6 % детей. Обложенность языка наблюдалась у 36,4 % дошкольников. Часто болеющим детям с дисбиотическими нарушениями назначен биовестин-лакто и циклоферон, обеспечивающий коррекцию нарушенного микробиоценоза кишечника (повышение более чем в 2 раза уровня секреторного Ig А, увеличивая индигенную анаэробную и факультативно-анаэробную микрофлору), предотвращая формирование персистенции возбудителя.
Медикаментозное лечение часто болеющих детей должно быть направлено на обеспечение пациенту оптимального качества жизни и восстановления нарушенного здоровья и проводиться строго в соответствии с требованиями клинико-фармакологических статей и инструкций для медицинского применения препаратов.
Библиографическая ссылка
Романцов М.Г., Мельникова И.Ю. ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ: АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА ПЕДИАТРИИ // Успехи современного естествознания. – 2014. – № 10. – С. 16-18;URL: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=34225 (дата обращения: 17.08.2024).