Научный журнал
Успехи современного естествознания
ISSN 1681-7494
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,653

ВТОРИЧНЫЕ ПЕЧЕНОЧНЫЕ ПОРФИРИИ У БОЛЬНЫХ С НАСЛЕДСТВЕННЫМ HLA-АССОЦИИРОВАННЫМ ГЕМОХРОМАТОЗОМ

Байтаева Д.А.
Проведено исследование ведущих показателей метаболизма порфиринов и железа в сопоставлении с функциональным состоянием печени у 100 больных с гемохроматозом (ГХ), в динамике. Дана объективная оценка их роли в своевременной и правильной постановке вторичной печеночной порфирии на ранних этапах развития патологического процесса. Порфириновый обмен при наследственном гемохроматозе (НГХ) характеризуется глубоко нарушенными и нестабильными показателями, затрагивающими все этапы синтеза гема гемоглобина (Hb). У больных с НГХ и с сопутствующими поздней кожной порфирией (ПКП) и инфекционными вирусными гепатитами В и С, независимо от типа мутации гена HFE (С289Y или H63D) изменения в обмене железа коррелируют с нарушенным синтезом аминолевулиновой кислоты (АЛК) и порфобилиногена (ПБГ). У больных диагностическую ценность в определении функционального состояния печени наряду с трансаминазами представляет исследование экскреции копропорфирина (КП) с мочой. Выявленные изменения в порфириновом обмене при гомозиготной форме НГХ носят постоянный, часто необратимый характер, ухудшая прогноз заболевания.

В последние годы возрос интерес к проблеме перегрузки организма железом, в частности к наследственному HLA-ассоциированному гемохроматозу (НГХ). Патология тяжелая и диагностируется не только как самостоятельное заболевание, но и осложнение, например при сахарном диабете, циррозе печени, гемоглобинопатиях и поздней кожной порфирии (ПКП). Это на сегодня малоизученная проблема, особенно при сочетании НГХ с другими наследственными аномалиями эритрона. В доступной литературе недостаточно полно освещены вопросы о метаболизме порфиринового обмена при НГХ в связи с функциональным состоянием печени [3, 8, 9]. НГХ патология с аутосомно-рецессивным типом наследования. Ген, ответственный за НГХ расположен на коротком плече 6-й хромосомы и тесно связан с локусом HLA [4, 5, 10]. Существует высокая ассоциация ГХ с антигенами HLA-Ф3, В7 и В14 и гаплотипами А3/В7 и А3/В14 [6, 10]. На основании анализа HLA-A аллелей получены определенные доказательства связи НГХ с наследственными аномалиями крови - ПКП и β-талассемией. Не исключается, что пациенты с β-талассемией могут иметь мутацию в гене HFE (С282Y и H63D). При этих патологических состояниях наблюдается повышение HLA-В7, либо HLA-A3[2-4]. Около 0,5 % кавказоидов гомозиготны по главной мутации НГХ (С282Y) и приблизительно 13 % являются гетерозиготными носителями данной мутации [3]. У больных почти в 85 % случаях страдает печень, с переходом в дальнейшем в цирроз, либо в гепатоцеллюлярную карциному. Появляются устойчивые признаки ранней инвалидности или заболевание заканчивается летальным исходом в трудоспособном возрасте [1, 7, 9].

Исходя из вышеизложенного, целью настоящей работы явилось с помощью определения основных показателей порфиринового обмена изыскать и предложить к практическому применению дополнительные диагностические тесты, характеризующие функциональное состояние печени при НГХ, с тем чтобы предупредить развитие у больных вторичной печеночной порфирии.

Материал и методы

Обследовано 100 больных с гемохроматозом (ГХ). Гомозиготная форма заболевания была у 26 (1-я группа) и гетерозиготная у 47 пациентов, причем у 10 в сочетании с ПКП (2-я группа) и у 37 без нее (3-я группа). Для сравнения создана группа из 27 больных со вторичным. приобретенным ГХ (4-я группа), у которых нарушения в обмене железа были связаны с неэффективным эритропоэзом, с частыми гемотрансфузиями без применения хелаторных средств, а также с ошибочным назначением препаратов железа. В группу вошли больные с сахарным диабетом и гематологическими заболеваниями. Среди обследуемых мужчин было 81, женщин 19. Возраст больных от 30 до 40 лет для выявления заболевания считался наиболее вероятным, так как к этому периоду пациенты гомозиготные по гену НГХ уже содержали железо более 30-40 г. Гомозиготные женщины имели преимущество из-за защитного действия менструального цикла и беременности. У больных подробно собран анамнез и проведен общий соматический осмотр. Исследовался общий анализ крови с эритроцитарными параметрами, определялись общий билирубин в сыворотке крови, аланин и аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, тимоловая проба. Критериями перегрузки железом были показатели сывороточного железа (СЖ) больше 35 мкмоль/л., коэффициента насыщения трансферрина железом более 50 % и сывороточного ферритина (СФ) равного 300 нг/мл и более. Эти параметры служили в качестве отборочного теста для проведения последующей дифференциальной диагностики наследственного и вторично приобретенного ГХ. Наряду с показателями обмена железа исследовались предшественники порфиринового обмена- δ-аминолевулиновая кислота (АЛК) и порфобилиноген (ПБГ), а также свободные эритроцитарные уропорфирин (УП), копропорфирин (КП) и протопорфирин (ПП). В моче определялась экскреция УП и КП, а в кале уровень КП и ПП. Проводилась пункционная биопсия печени и магнитно-резонансная томография (МРТ). Там где клинической течение НГХ осложнялось присоединением инфекционных вирусных гепатитов В или С исследовались сывороточные маркеры вирусоносительства. С помощью ПЦР диагностики у 38 больных обнаружена мутация в 2 аллелях гена НГХ и у 13 в одном, которая приводила к аминокислотной замене С282Y. Мутация гена НГХ с аминокислотной заменой Н63D имела место у 20 больных. Изучение HLA способствовало своевременному выявлению носительства гена НГХ при ПКП и β талассемии и осуществлению лечебно-профилактических мероприятий по определению прогноза заболеваемости в популяции.

Результаты и обсуждение

Состояние 68 больных с НГХ оценивалось как компенсированное, средней тяжести и у 22 декомпенсированное тяжелое. У 10 больных с НГХ и ПКП имелись рубцовые изменения на открытых участках тела, связанные с повышенной фотосенсибилизацией кожи из-за скопления в эпидермисе неиспользованных продуктов порфиринового обмена. Гепатоспленомегалия определялась в 72 случаях НГХ. Независимо от типа мутации нарушения в работе печени имелись у всех больных и особенно у 64 пациентов с НГХ, у которых заболевание осложнилось ПКП и инфекционными вирусными гепатитами В и С. У больных как до, так и после определялась высокой активность трансаминаз (АЛТ 68,3 ± 3,5 МЕ/л. и 42,1 ± 1,9 МЕ/л.; АСТ 39,0 ± 1,5 МЕ/л. и 30,6 ± 1,3 МЕ/л.). Тест совпадал с нарушенной экскрецией АЛК и ПБГ, свидетельствуя об изменениях в работе печени. Вывод подтверждался результатами биопсии печени и МРТ. У 26 больных выявлен портальный цирроз печени. В остальных случаях НГХ и особенно у больных 4 группы, незначительно повышенные показатели АЛТ и АСТ, до лечения ближе к выписке уменьшились, в среднем соответствуя норме. Тест совпадал с повышенной экскрецией КП с мочой. Последний наряду с трансаминазами можно отнести к чувствительным диагностическим тестам в определении функционального состояния печени при НГХ. При гомозиготной НГХ синтез АЛК и ПБГ зависел от состояния печени, которая определялась нарушенной из-за гемосидероза и вирусных гепатитов В и С (таблица)

В группе из 26 больных 10 были инфицированы гепатитом В и у них уровень АЛК определялся ниже нормы, по сравнению с 6 пациентами, у которых в крови был обнаружен вирусный гепатит С. У них количество АЛК в моче незначительно превышало норму, равняясь ей у остальных 10 пациентов. Поэтому, до лечения, в 1 группе величина АЛК в среднем достоверно отличалась от контрольных данных и показаний в остальных 3-х группах. Сниженная концентрация АЛК в 1-й группе, как до так и после лечения коррелировала со сниженным уровнем ПБГ. Во 2-й и 3-й группах, где из 47 пациентов с НГХ 18 были инфицированы гепатитом С и 9 гепатитом В, до лечения, средняя концентрация АЛК в моче превышала норму. В этом дополнительную роль сыграло присоединение ПКП. Несмотря на проведенную комплексную терапию, которая включала в себя сеансы флеботомий и плазмафереза, десфералотерапию и гепатопротекторы экскреция АЛК с мочой не нормализовалась. Там, где больные с НГХ инфицированы гепатитом С величина АЛК превышала норму, а где гепатитом В параметр имел низкую концентрацию. Полученный вывод подтверждался результатами исследований АЛК у пациентов 4-й группы, которые не были инфицированы. Здесь как до, так и после лечения, данные теста несущественно отличались от нормы, совпадая с результатами полученными другими учеными [4, 8]. Нормальный синтез АЛК при вторичном гемохроматозе может служить отличительным признаком заболевания от НГХ. Разброс данных параметра подтверждает связь его синтеза с работой печени, степенью перегрузки железом, инфицированием вирусными гепатитами В и С, а также с присоединением ПКП. ПБГ определялся ниже нормы в 1-й и 3-й группах и равнялся ей во 2-й и 4-й.

Показатели обмена порфиринов при ГХ, с учетом функционального состояния печени и проводимой терапии

СРЕДА

Тесты

Норма

Период опред.

Форма заболевания

Гомоз. форма НГХ

n = 26

Гетерозиготная форма НГХ

Вторичный ГХ

n = 27

ГХ с ПКП

n = 10

Гетероз. форма ГХ

n = 37

ЭРИТРОЦИТЫ

УП, мкмоль/л

0,2 ± 0,01

д/л

0,18 ± 0,01

0,25 ± 0,02

0,28 ± 0,02

0,35 ± 0,02

п/л

0,15 ± 0,01

0,29 ± 0,03

0,31 ± 0,03

0,38 ± 0,03

КП, мкмоль/л

0,55 ± 0,04

д/л

0,28 ± 0,02

0,24 ± 0,015

0,44 ± 0,03

0,98 ± 0,07

п/л

0,37 ± 0,03

0,29 ± 0,02

059 ± 0,04

1,25 ± 0,1

ПП, мкмоль/л

4,3 ± 0,3

д/л

0,13 ± 0,01

0,12 ± 0,01

0,13 ± 0,02

0,59 ± 0,03

п/л

0,28 ± 0,02

0,17 ± 0,02

0,24 ± 0,02

0,76 ± 0,05

ПБГ-Д, мЕД/г Hb

> 2

д/л

2,48 ± 0,4

2,13 ± 0,2

2,2 ± 0,01

2,54 ± 0,16

МОЧА

АЛК, мкмоль в 8,8 ммоль креат.

8,6 ± 0,74

д/л

1,1 ± 0,08

15 ± 1,6

14,7 ± 1,3

7,45 ± 0,8

п/л

1,38 ± 0,03

13 ± 1,4

11,2 ± 1,1

9,2 ± 1,1

ПБГ, мкмоль в 8,8 ммоль креат.

2,06 ± 0,34

д/л

0,21 ± 0,01

1,72 ± 0,08

2,25 ± 0,18

2,4 ± 0,14

п/л

0,34 ± 0,02

2,01 ± 0,14

2,51 ± 0,2

3,0 ± 0,11

УП, нмоль в
8,8 ммоль креат.

8,9 ± 0,51

д/л

3,19 ± 0,15

20,1 ± 1,3

24,1 ± 1,2

16,0 ± 0,6

п/л

4,05 ± 0,16

14,3 ± 1,05

19,7 ± 0,8

12,9 ± 0,32

КП, нмоль в
8,8 ммоль креат.

69,3 ± 4,6

д/л

1258 ± 107

1461 ± 73,1

771 ± 73,6

497 ± 15,5

п/л

1110 ± 56,4

1096 ± 61,8

451 ± 392,

294 ± 9,5

КАЛ

КП, нмоль

19,8 ± 1,5

д/л

72,3 ± 4,1

47,0 ± 2,2

41,5 ± 2,6

30,5 ± 1,52

п/л

87,1 ± 1,9

53,6 ± 2,5

50,0 ± 2,42

42,0 ± 2,15

ПП, нмоль

43,8 ± 2,6

д/л

17,5 ± 1,1

12,9 ± 0,15

11,2 ± 0,1

14,9 ± 0,15

п/л

12,8 ± 0,17

9,8 ± 0,08

7,7 ± 1,42

21,4м1,09

Примечание: д/л - до лечения, п/л - после лечения.

Проведенное лечение приблизило к норме ранее сниженные показатели ПБГ в 3-й группе и несущественно увеличило во 2-й и 4-й (p < 0,5). Свободный эритроцитарный УП до лечения в 1-й группе определялся больше нормы. Высокие показатели параметра коррелировали с низкой его экскрецией с мочой. Лечение не повлияло на содержание УП в моче. В остальных группах уровень УП в эритроцитах как до, так и после лечения определялся больше нормы, коррелируя с повышенной экскрецией вещества с мочой и со степенью перегрузки железом. До лечения из 26 больных с гомозиготным НГХ только у 4 в эритроцитах присутствовал КП. После лечения его уровень увеличился у 22 пациентов. В группе как до, так и после лечения имелась высокая экскреция КП не только с мочой, но и с калом, коррелируя с положительными печеночными пробами: АЛТ, АСТ (49 ± 1,6 и 45 ± 2,8 МЕ/л), тимоловой пробой (14 ± 1,2 ед.). Сниженное содержание КП в эритроцитах как до, так и после лечения совпадало с высокой концентрацией вещества в моче и кале. Видимо при ГХ существует особый механизм, ответственный за использование КП для образования гема и который контролирует выделение его с мочой. В других группах с гетерозиготной формой НГХ, в эритроцитах выявлялись минимальные количества КП как до, так и после лечения, чего нельзя было отметить у пациентов со вторичном ГХ. Повышенный КП в эритроцитах у них, после лечения еще больше увеличился, коррелируя с высоким уровнем КП в моче и в кале. При гетерозиготном ГХ после лечения, КП в моче хотя и уменьшился, все же оставался повышенным, коррелируя с высокой экскрецией КП с калом. Уровень КП в моче достоверно превышал норму (p < 0,001), свидетельствуя о сопутствующей вторичной печеночной порфирии. Последняя чаще развивалась при инфицировании вирусными гепатитами В и С.

Выявленные нарушения в обмене порфиринов, в основном, касались больных с НГХ и в меньшей степени пациентов со вторичным ГХ. Изменения находились во взаимосвязи с обменом железа и функциональным состоянием печени и зависели от давности инфицирования вирусными гепатитами В и С и сопутствующей ПКП. Полученные результаты позволили сделать следующие выводы:

При отсутствии существенных различий в показателях обмена железа у гомо- и гетерозигот с НГХ имеет значение определение функционального состояния печени путем исследования параметров порфиринового обмена.

Нормальный синтез АЛК при вторичном гемохроматозе можно применять в качестве отличительного признака заболевания от НГХ.

При гомозиготной форме НГХ высокие показатели СЖ, КНТ и СФ коррелируют с низкой экскрецией АЛК и ПБГ с мочой.

Для выявления функциональной недостаточности печени при наследственной патологии крови амбулаторно рекомендуется применение мониторинга параметров порфиринового обмена в моче.

Наиболее выраженные изменения в работе печени имеют место при сочетании гетерозиготной формы НГХ с ПКП, которые в большинстве случаев необратимы.

Список литературы

  1. Андреева А.П., Левина А.А., Сеттарова Д.А. и др. Метаболизм железа при наследственном гемохроматозе // Врачебное дело. - 1989. - № 4. - С. 65-69.
  2. Аскерова Т.А. Гемохроматоз в Азербайджанской республике: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - 2003. - 18 с.
  3. Сеттарова Д.А., Донсков С.И., Манишкина Р.П. Возможность нетрансфузионного гемосидероза при ß- талассемии, обусловленного ассоциацией с гемохроматозом, сцепленным с НLA //Гематология и трансфузиология. - 1990. - № 3. - С. 16-18.
  4. Румянцев А.Г., Токарев Ю.Н. Болезни перегрузки железом (гемохроматозы). - М.: И.Д. Медпрактика, 2004. - С. 63-94.
  5. Brissot P., Le Lan C., Troadec M.B. et al. Hemochromatose HFE: approche pathogenique et diagnostique // Transfus. Clin. Biol. - 2005. - Vol. 12. - P. 77-82.
  6. Ellervik C., Mandrup-Poulsen T., Nordestgaard B. Prevalence of hereditary haemochromatosis in late- onset type I diabetes mellitus: a retrospective study // Lancet. - 2000. - Vol. 3, №58. - Р. 1405-1407.
  7. Galhenage S.P., Viiala C.H., Olynyk J.K. Screening for hemochromatosis: patients with liver disease families and populations// Current Gastroenterology. Rep.2004. - Vol. 6. - P. 44-51.
  8. Sampietro M., Fiorelli G., Fargion S. Iron overload in porphyria cutanea tarda // Haematologica. - 1999. - Vol. 3, № 14. - Р. 248-253.
  9. Skowron F., Berard F., Grezard P. et al. Role of the hemochromatosis gene in porphyria cutanea tarda. Prospective study of 56 cases // Ann. Dermatol. Venerol. - 2001. - Vol. 5. - P. 600-604.
  10. Stolzel U., KostlerЕ., Schuppan D. et al. Hemochromatosis (HFE) gene mutations and response to chloroquine in porphyria cutanea tarda // Arch. Dermatol. - 2003. - №3. - Р. 309-313.

Библиографическая ссылка

Байтаева Д.А. ВТОРИЧНЫЕ ПЕЧЕНОЧНЫЕ ПОРФИРИИ У БОЛЬНЫХ С НАСЛЕДСТВЕННЫМ HLA-АССОЦИИРОВАННЫМ ГЕМОХРОМАТОЗОМ // Успехи современного естествознания. – 2011. – № 5. – С. 53-56;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=21458 (дата обращения: 17.07.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252