Слизистая оболочка перегородки носа у здоровых людей имеет следующее строение: под покровным эпителием располагается рыхлая волокнистая соединитель-ная ткань; далее следует собственный слой желез слизистой оболочки и, наконец, перихондрий. В преддверии носа слизистая оболочка покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием переходящим в области перегородки в неороговевающий, а затем постепенно в многорядный цилиндрический реснитчатый эпителий с бокало-видными клетками в глубоких отделах полости носа. Собственный слой слизистой оболочки носа образован рыхлой волокнистой соединительной тканью с обычным количеством клеточных элементов, волокон, а также сосудов капиллярного типа, фор-мирующих подэпителиальное сосудистое сплетение. В слое собственных желез нахо-дятся серозные железы и большое количество сосудов, образующих железистое сосу-дистое сплетение, в котором встречаются пре- и посткапилляры, артериолы и венулы. Перихондральный слой представлен плотной волокнистой соединительной тканью (3,23)
Общая структура слизистой оболочки носовых раковин характеризуется законо-мерным послойным расположением составляющих ее структур (16,23,). Стандартным в целом является поверхностный эпителий на базальной мембране и собственная соединительнотканная пластинка. Глубже располагается железистый слой, затем слой кавернозных полостей и подлежащих надкостничных (надхрящничных) артерий, вен, лимфатических коллекторов и нервных стволов, залегающих в волокнистой соеди-нительной ткани.
Сложность и лабильность кровеносного русла в полости носа значительно пре-восходит ангиоархитектонику многих органов, а наличие кавернозных структур, артериоло-венулярных анастомозов обуславливает высокую гемодинамическую наг-рузку на слизистую оболочку полости носа, о чем свидетельствуют ряд особенностей: во-первых, кровеностные капилляры слизистой оболочки носовой полости обес-печивают уровень микроциркуляции больший, чем в мышцах, мозге и печени; во-вторых, по анастомозам в венозное русло сбрасывается до 60% артериальной крови; в-третьих, наличие замыкательных артерий, интимальных клапано- и сфинктеро-подобных структур у венозных сосудов, снабженных нервным аппаратом с широким медиаторным профилем, обеспечивает тонкую приспособляемость полости носа к условиям дыхания (6,8,9,21).
Слизистая оболочка носа имеет богатую секреторную и сосудистую иннервацию (9,10). По данным электронной микроскопии (3), в резистивных сосудах (артериолах, мелких артериях) нервные сплетения располагаются в адвентиции, а в емкостных сосудах- между клетками гладкой мускулатуры. Наиболее плотное скопление нервных окончаний расположено в мышечных валиках дроссельных вен. В капиллярах нервные окончания не обнаружены. Регуляция этого участка микроциркуляторного русла осуществляется гуморальными факторами (тканевыми медиаторами). Важная роль в этом процессе принадлежит апудоцитам слизистой оболочки носа, содержащих гистамин, серотонин, гепарин и другие биогенные амины (3,6).
Известно, что артериальные сосуды получают смешанную вегетативную (адренергическую, холинергическую) иннервацию, а в венах превалируют адренер-гические структуры, которым принадлежит ведущая роль в регуляции сосудов слизистой оболочки носа. Остальные составляющие нейрогуморальной регуляции сосу-дистого тонуса слизистой оболочки полости носа выполняют роль модуляторов высвобождения норадреналина- пресинаптическая регуляция. Парасимпатическая стиму-ляция вызывает нехолинергическую вазодилатацию как резистивных, так и емкостных сосудов слизистой оболочки носа, причем вазодилятация более выражена в задней венозной сети, а одновременная стимуляция симпатических и парасимпа-тических волокон вызывает вазоконстрикцию, более выраженную в емкостных сосудах (5,6,10,12). Роль холинергических структур в регуляции сосудистого тонуса, согласно экспериментальным исследованиям, менее значима, чем адренергических (14,23,28).
Сосудистый тонус слизистой оболочки полости носа определяет носовую резистентность, которая реагирует на действие различных физиологических стумулов изменением кровенаполнения сосудов и кровотока слизистой оболочки полости носа (16,26,30). Функциональное значение резистивных сосудов (артериол) и емкостных (венул) четко дифференцированно: артериолы регулируют общий кровоток сзизистой оболочки, в то время как венулам принадлежит ведущая роль в регуляции носовой резистентности (12,13,14).
На наш взгляд,подробный анализ литературных данных по морфо-функцио-нальной организации слизистой оболочки и сосудистой системы полости носа, необходим в связи с возможным нарушением этих механизмов у пациентов с ра-личной ринопатологией: носовые кровотечения, атрофические риниты, вазоматорная рино-патия (7,9,15,17).
Как известно, кровоснабжение полости носа осуществляется из системы наруж-ной и внутренней сонных артерий, которые формируют в слизистой оболочке носа обширную сеть анастомозов (2,20,25). В теоретическом и практическом аспектах проблемы носовых геморрагий любой этиологии, и особенно травматического генеза, огромное значение имеет топография магистральных сосудов, сосудов второго порядка (ветви магистральных), и сосудов, непосредственно проникающих в полость носа (18, 19, 24,26 ). Из курса нормальной и топографической анатомии сосудов головы и шеи (19), и руководств по специальности (20) известно, что наиболее важной вклиническом плане является основно-небная артерия, которая проникает в полость носа через одноименное отверстие и кровоснабжает большую часть носовое полости. Ряд исследователей, изучавших вопросы клинической анатомии носа (4,11,16) считают, что в полости носа основно-небная артерия делится на 2 ветви: заднюю носовую латеральную, которая снабжает кровью большую часть латеральной стенки носа и заднюю носовую перегородочную, разветвляющуюся в слизистой оболочке перего-родки носа.
Другие исследователи (3,22), которые используя метод наливки наружной сонной артерии на трупах, показали, что а.sphenopalatina делится на 3 основные ветви, 2 из которых идут к передненижнему отделу перегородки носа (зона Киссельбаха-Литтла), а концевые ветви этих артерий образуют в этой области крупнопетлистую сеть, в которой сосуды распологаются в 3-и слоя: перихондральном - крупные сосуды, в железистом слое- сосуды среднего калибра, в подэпителиальном слое - капилляры.
Венозный отток из полости носа осуществляется через многочисленные вены, которые повторяют собой ход артерий, главным образом через v. facialis anterior et v. oftalmica (4,19). В экспериментальных исследованиях (25), проведенных на собаках, было установлено наличие двух анатомически и функционально независимых друг от друга венозных сетей: венозный отток из задних отделов полости носа осуществляется по основно-небной вене, а из передних отделов полости носа- по v. nasalis dorsalis. По этим же данным артерио-венозные анастомозы у собак присутствуют только в переднем отделе носовой полости.
По данным электронной микроскопии (30) выполненной в эксперименте на кроликах, в слизистой оболочке респираторной и обонятельной зон имеются капил-ляры с порами в эндотелии и без них. При этом в респираторной зоне большинство капилляров с порами лежат субэпителиально, поры располагаются на стороне приле-гающего эпителия, а в обонятельной зоне такие капилляры обнаруживаются преиму-щественно в глубоких отделах tunica proрria, с небольшим количеством пор в эндо-телии.
Морфологические исследования последних лет позволили дополнить знания об особенностях кровоснабжения полости носа (1,15,17), к числу которых можно отнести высокоразвитую капиллярную сеть, достигающую подэпителиального слоя.
К числу тонких приспособительных структур кровеностной системы слизистой оболочки носа у человека относятся артерио-венозные анастомозы, замыкательные артерии, при открытии которых увеличивается давление в венозном русле и возрастает скорость венозного кровотока, дроссельные вены - своеобразные венозные сфинктеры в кавернозной ткани (14,21,23).
Исключительной морфологической особенностью в строении сосудистой сети носа, не встречающейся более ни в каких других участках слизистой оболочки дыха-тельной системы, является система пещеристых венозных сплетений, располагающихся между капиллярами и венулами (16, 23). Пещеристые венозные сплетения представ-лены клубком расширенных вен, стенки которых имеют гладкую мускулатуру и элас-тические волокна. Они находятся в спавшемся состоянии, но переполняются кровью под влиянием разнообразных факторов (воспаление, артериальная или внутричерепная гипертензия, травма носа и околоносовых пазух), вызывая набухание и отек слизистой оболочки (1,3,7,15).
Что касается анатомической локализации источника носового кровотечения в полости носа, то в 80-96% случаев он располагается в передненижнем отделе носовой перегородки (3). Этот участок слизистой оболочки полости носа, как основной источник носовых кровотечений, был описан на основании гистологических и клинико-статистических исследований Littlе J.L. и W. Kisselbach (1884).
Основываясь на данных микрориноскопии (13,17) отмечено преобладание магистрального типа сосудистого русла в переднем отделе носовой перегородки. Такая преимущественная локализация кровотечений на небольшом участке площадью 1,5х1,5см. позволяет по мнению ряда исследователей (3,16,24) предположить ее филогенетическую детерминированность на основании идеи о своеобразном «клапане», регулирующем артериальное давление.
Если принять идею сосудистого клапана за основу, то главные его структурные особенности и функциональные компоненты должны быть обусловлены особеннос-тями строения и функционирования сосудистой системы полости носа, в частности, превалирование относительных показателей вен в передних отделах перегородки носа, что можно интерпретировать с точки зрения представлений о «носовом клапане» (3).
Основной особенностью сосудистой системы полости носа является наличие в этой области анастомозов между ветвями наружной и внутренней сонных артерий (18, 20), образующих в передних отделах перегородки носа крупнопетлистую сеть: с одной стороны это основно-небная артерия (ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной), с другой, передние и задние решетчатые артерии, отходящие от глазничной артерии из системы внутренней сонной, проникающие из глазницы в полость черепа, а затем, через продырявленную пластинку основания передней череп-ной ямки, в полость носа. На основании этого существует мнение, что решетчатые артерии практически на всем протяжении являются внутричерепными, и что в полости носа анастомозируют сосуды с разным уровнем регуляции их сосудистого тонуса: это внутричерепные сосуды, тонус которых контролируется системой регуляции мозгового кровообращения, и ветви наружной сонной артерии, тонус которых более лабилен и зависит от ряда влияний вегетативной нервной системы (3,29).
Такой подход к проблеме носового «сосудистого клипана» в самом общем виде позволяет высказать предположение, что длительное и выраженное нарушение сосу-дистой регуляции в одной или нескольких системах может привести к катастрофе вследствие несоответсвия объемной скорости кровотока и перепада гидростатического давления, для локализации и предупреждения последствий которой и существует «сосудистый клапан» в полости носа (3).
Анализ анатомической литературы (2,4,19) позволяет выделить следующие системные анастомозы ветвей наружной и внутренней сонных артерий: первый - угловая артерия носа из системы наружной сонной артерии и тыльная носовая артерия из системы внутренней сонной в области бокового ската носа; второй системный анастомоз - надглазничная артерия из системы внутренней сонной анастомозирует в области лба с ветвями поверхностной височной артерии из системы наружной сонной; третий анастомоз- передняя менингеальная артерия (ветвь глазничной артерии из системы внутренней сонной) и средняя менингеальная артерия (ветвь челюстной артерии из системы наружной сонной).
Однако, только наличием анастомозов сосудистых систем с разным уровнем регуляции невозможно объяснить некоторые аспекты проблемы носовых кровотечений (3): во-первых, полость носа не единственное и даже не главное место, где имеются анастомозы систем наружной и внут-енней сонных артерий; во-вторых, у пациентов с артериальной гипертензией частота носовых геморрагий зависит не столько от уровня повышения артериального давления, сколько от длительности заболевания; в третьих, наличием анастомозов систем наружной и внутренней сонных артерий невозможно объяснить рецидивирование носовых кровотечений после снижения артериального давления гипотензивными препаратами.
В отечественной и зарубежной литературе сведений о структурной организации «носового сосудистого клапана», его функционировании обнаружить не удалось. Доказательства зональных особенностей полости носа практически полностью основаны на клинических наблюдениях и используемых в ринологии функциональных пробах. Анатомическая основа деления полости носа на зоны до настоящего времени не имеет целостной разработки. Накопленные в литературе сведения о нормальной и патологической морфологии полости носа имеют чаще узконаправленный характер, несмотря на достаточную глубину части исследований, и не позволяют вести речь о наличии единой морфологической теоретической базы тех результатов, которые достигнуты в современной клинической ринологии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Аксенов В.М. Носовые кровотечения // М.: Изд-во Российск. Универс. Дружбы народов,1996. - 17 с.
- Анатомический атлас для студентов и врачей //сост. К. Тодт. - СПб: Практическая медицина. - 1923 . - В.V. - с. 618, 621.
- Волков А.Г., Бойко Н.В., Киселев В.В. Носовые кровотечения //М.: АПП «Джангар», 2002. - 276 с.
- Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека //Т.2. - СПб: Спец-лит, 2000. - с. 187 - 195.
- Драгомирецкий В.Д., Евстафьева Л.К. Динамика сосудистого тонуса под влиянием безлекарственных «блокад» слизистой оболочки полости носа //ЖУНГБ. - 1988. - № 1. - с. 36-40.
- Егоров В.Н. Сосудистые реакции слизистой оболочки полости носа при некоторых формах ринопатии. // Вестн. оторинолар. - 1976. - №3. - с. 55 - 60.
- Курилин И.В., Шапаренко Б.А. Носовые кровотечения //Киев: Здоровье, 1976. - 48 с.
- Лакин Г.Ф. Биометрия. - М.: Высшая школа, 1990. - 293 с.
- Ланцов А.А., Лавренова Г.В. Особенности микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости носа у лиц старших возрастных групп //Вестн. оторинолар. - 1990. - №1. - с.44-47.
- Ланцов А.А., Шустова Т.И. Вегетативная иннервация слизистой оболочки полости носа и ее роль в патологии //Российск. Ринология. - 1999. - №1. - с. 16-21.
- Лихачев А.Г. Кровотечения из верхних дыхательных путей //Многотомное руководство по оториноларингологии. - Т.VI. - Москва.: Гос. Изд-во мед. литературы. - 1963. - с.199-233.
- Лопотко А.И., Накатис Я.А. Экстраназальная реография в оценке гемодинамики слизистой оболочки носа //Акт. вопр. оторинолар. - Таллин: Б.и., 1979. - с. 93-94.
- Митин Ю.В., Юрьев Л.П. Диагностика и лечение рецидивирующих носовых крово-течений по данным микрориноскопии //Вестн. оторинолар.-1990.-№ 3 .- с. 50- 53.
- Накатис Я.А., Рязанцев С.В. Комплексное изучение эндоназальных сосудистых расстройств //ЖУНГБ.- 1984. - №2. - с. 25-28.
- Пальчун В.Т., Кунельская Н.А. Экстренная патология носа и околоносовых пазух //Вестн. оторинолар.- 1998. -№3. - с.4 -12.
- Пискунов С.З. Физиология и патофизиология носа и околоносовых пазух //Российск. Ринология. - 1993. - № 3. - с. 19-39.
- Плужников М.С. Возможности контактной биомикроскопии в оториноларингологии //ЖУНГБ.- 1980. - №2. - с. 53-61.
- Рязанцев С.В., Крель В.А. Топографические особенности верхнечелюстной артрерии и ее ветвей в крылонебной ямке //ЖУНГБ. - 1990. - №2. - с. 55-59.
- Сапин М.Р. Анатомия человека. - Т.2. - Москва «Медицина», 1986. - с.68-71, 176, 218-221,
- Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии /М.: 2000, -102 с.
- Фейгин Г.А., Кузник Б.И. Морфологические аспекты носовых кровотечений у больных гипертонической болезнью //Фрунзе,1989. - 156 с.
- Харченко В.В. Морфология сосудов притока различных зон слизистой оболочки носа //Российск. Ринология. - 2003. - №2. - с.19.
- Харченко В.В., Пискунов В.С. К микроанатомии слизистой оболочки полости носа //Морфогенез и регенерация: Сб. науч. тр. - Курск, 1999. - с. 90-91.
- Храппо Н.С., Тарасова Н.В. Нос в системе целого черепа /Медицина.- 1999. - 256 с.
- Шилов В.П., Лопотко А.И. Некоторые особенности артериальной системы слизистой оболочки носа //Вестн. оторинолар. - 1970. - №5. - с. 57-61.
- Шустер М.А., Каевицер И.М. Регионарное кровоснабжение и дыхательная функция носа в норме и при патологии //Вестн. оторинолар. - 1980. - №3. - с. 55 - 70.
- Lacroix J.S. Kurt A.M. Beta-adrenergic mechanisms in the nasal mucosa vascular bed //Oto-Rhino-Laryngology - 1995. - Vol.252, №5. - P.298-303.
- Lacroix J.S.. Correia F. Nasal vasoconstriction and hyporeactivity //Acta Oto-Laryngo-loguca - 1997. - Vol.117, №4 - P. 609-613.
- Riederer A. Et al. Classic autonomic neurotransmitters in human nasal mucosal vasculature //Laringoscope. - 1996. - Vol. 106, №3, Pt 1. - P. 286.
- Saunders M.B. Histological changes in the nasal mucosa after hot water irrigation //Rhinology. -1996. - Vol. 34. - №1. - P.14-27.