История изучения первично-множественных опухолей началась в XIX веке. Первое наблюдение датируется 1804 годом (Rokitanski К.), основоположником изучения данной патологии является Бильрот, который впервые ввел критерии первичной множественности опухолей [3]. В России первые наблюдения принадлежат Серебрякову А.А.(1849). Данной проблеме посвящены работы Непряхина Г.Г.(1926), Абдурасулова Д.М. (1977, 1982) Важенина А.В. (2000). [1, 2, 11]. Самой частой локализацией первично-множественных опухолей является кожа. [12]. В настоящее время наблюдается значительный рост этой патологии. По данным различных авторов первично-множественный рак кожи встречается в 4,2 % - 24 % [6, 14]. Значительную часть злокачественных новообразований кожи составляет базально-клеточный рак, на долю которого приходится примерно 80% - 96,8 % [5, 7, 9, 15, 16, 17]. К факторам способствующим возникновению опухолей относятся интенсивность и длительность инсоляции (наибольшей активностью обладают УФ лучи), географическое расположение, контакт больного с нефтепродуктами. Фоновыми состояниями для возникновения рака кожи могут быть рубцы на месте ожогов, механических повреждений или хронического воспаления. [4, 7, 8, 9, 13]. Доказано, что в развитии первично-множественных опухолей играют роль генетические, гормональные, иммунологические факторы. Не последняя роль отводится химиолучевому воздействию на первичную опухоль, которое является индуцирующим для развития последующих злокачественных новообразований [11].
В литературе описываются случаи, множественных базалиом, когда их количество достигает 69 [10]. Наше наблюдение интересно наличием у больного 288 очагов.
Больной И. 68 лет. Обратился в ВОКОД с жалобами на наличие множественных опухолей головы, туловища, верхних и нижних конечностей.
Из анамнеза. Наследственность по онкологии не отягощена. Больной отмечает, что подвергался длительной инсоляции. В течение 7 лет жил в Крымской области и практически постоянно работал на солнце. Впервые обратился в воронежский областной клинический диспансер в 1981 году с жалобами на множественные опухоли лица, туловища, конечностей. Проводились неоднократные курсы короткодистанционной рентгенотерапии и криодеструкции на опухоли кожи лица, хирургическое лечение опухолей шеи, туловища, конечностей. Также системная химиотерапия проспидином в 1987 году. В течение всего времени наблюдения у больного диагностировались новые очаги и проводилось вышеописанное лечение. Всего пролечено 67 опухолей кожи. В 2007 году появились новые множественные очаги. Больной обратился к врачу.
Локальный статус. Вся кожа лица покрыта множественными очагами узелковой и язвенной форм плотной консистенции, выступающими над уровнем кожи, розово-желтоватого цвета, размером от 0,3 - 0,5 до 2 см. в диаметре, без признаков инфильтрации и перифокального воспаления. Контуры четко очерчены. На коже лица и шеи около 50 очагов. На коже лба де - и гиперпигментированные постлучевые рубцы с деформацией кожи в месте облучения (рис. 1, 2).
|
|
|
|
Рис. 1. Больной И., 68 лет. Множественные нодулярные и язвенные очаги кожи лица. Гиперпигментированный постлучевой рубец кожи височной области слева |
Рис. 2. Тот же больной. Рецидив рака кожи левой височной области после проведения короткодистанционной рентгенотерапии. Увеличена опухоль кожи внутреннего угла левого глаза (язвенная форма) |
На коже туловища и конечностей преимущественно поверхностные образования, не выступающие над поверхностью с нечеткими контурами, размером от 0,5 до 3 см. розового цвета. На коже передней грудной стенки, спины, правого бедра послеоперационные рубцы после иссечения опухолей (рис. 3 - 6).
|
|
|
|
Рис. 3. Тот же больной. Множественные поверхностные опухолевые очаги кожи спины
|
Рис. 4. Тот же больной. Множественные поверхностные опухолевые очаги кожи передней грудной стенки. На кожестернальной области послеоперационный рубец после иссечения опухоли |
|
|
|
|
Рис. 5. Тот же больной. Множественные поверхностные опухолевые очаги кожи нижних конечностей
|
Рис. 6. Тот же больной. Множественные опухолевые очаги кожи левой голени. Увеличена нодулярная опухоль кожи левой голени. Вокруг, мелкие поверхностные образования |
Общее количество очагов составляет 288. Распределение опухолевых очагов представлено в таблице 1.
Таблица 1. Распределение опухолевых очагов на коже больного
|
Локализация |
Кол-во очагов |
|
|
Голова |
нос |
11 |
|
лоб |
5 |
|
|
щеки |
8 |
|
|
околоушная обл. |
5 |
|
|
заушная обл. |
6 |
|
|
Шея |
13 |
|
|
Грудная клетка |
спереди |
41 |
|
сзади |
46 |
|
|
Поясничная область |
42 |
|
|
Живот |
13 |
|
|
Правое плечо |
18 |
|
|
предплечье |
1 |
|
|
Левое плечо |
11 |
|
|
предплечье |
10 |
|
|
Правое бедро |
13 |
|
|
голень |
13 |
|
|
Левое бедро |
12 |
|
|
голень |
20 |
|
|
Итого |
288 |
|
Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Данные общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови - без патологических изменений. Диагноз был подтвержден цитологически.
Окончательный диагноз: Первично-множественный метахронно-синхронный базально-клеточный рак кожи. Назначено комбинированное лечение: короткодистанционная рентгенотерапия, хирургическое иссечение опухолей, криодеструкция. В настоящее время больной находится в процессе лечения.
Представленный случай демонстрирует необходимость постоянного диспансерного наблюдения за больными с опухолями кожи своевременного выявления и лечения новых опухолевых очагов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
- Абдурасулов Д.М. Множественные опухолевые поражения. Основные принципы лечения, прогнозирования и реабилитации больных с первично-множественными злокачественными опухолями / Д.М.Абдурасулов. - Ташкент: Медицина, 1982. - 111c.
- Абдурасулов Д.М. Первично-множественные опухоли. / Д.М.Абдурасулов, К.Е.Никишин - Ташкент: Медицина, 1977. - 112с.
- Бильрот Т. Общая хирургическая патология и терапия: руководство для врачей и студентов / Т. Бильрот, А. Винивратер / под ред А.М. Новацкого: пер. с нем. - 1980. - 221 с.
- Ежова М.Н. // Рос. журн. кож. и вен. болезней - 1998. - № 2. - С. 8-12.
- Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями в 2000 г. / В.В. Старинский [и др] // Российский онкологический журнал. - 2002. - № 3. - С.41-42.
- Заболотская Е.Г. Особенности заболеваемости первично-множественными злокачественными опухолями в условиях индустриального центра: автореф. дисс... канд. мед. наук; Башкирский государственный медицинский университет - Уфа, 2003. - 16 с.
- Курдина М. И. // Рос. журн. кож. и вен. болезней. - 1999. - № 6. - С. 12 - 24.
- Макарова К.В. Онкоэпидемиологическая оценка взаимосвязи внешней среды и эндогенных факторов в патогенезе рака кожи: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ростов. НИИ онкологии МЗ РФ - Ростов-на-Дону, 2003. - 23 с.
- Малишевская Н.П. Клинико-эпидемиологические особенности злокачественных новообразований кожи на Среднем Урале:дис. ... д-ра мед. наук.; Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунологии МЗ РФ, - Екаринбург, , 1999. - 308 с.
- Огнерубов Н.А, Бялик А.Я. // Клиническая медицина. -1996. -№ 1. -С.62-63.
- Очерки первичной множественности злокачественных опухолей / Важенин А.В. [и др.] - Челябинск, 2000 - 213. с.
- Первично-множественные злокачественные опухоли: руководство для врачей / под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга. - М.: Медицина, 2000. - 332 с.
- Снарская Е. С. Базалиома / Е.С. Снарская, В.А. Молочков - М.: Медицина - 2003. - 136 с.
- Третьякова Е.И. Множественная базалиома как самостоятельное заболевание и синдром Горлина-Гольтца:Клиника, дифференциальная диагностика и лечение: автореф. ... дис. канд. мед. наук. - М., 2001. - 20 с.
- Boring C.C. Cancer statistics / C.C. Boring, T.S. Squires, A.Tong - 1991.
- Principlis of management of basal and squamous cell carcinoma of skin / J. D. Fleming [et al.] // Cancer.(Philad.). - 1995. - Vol. 75, Suppl. 2. - P. 699-704.
- Trends of skin cancer in the Canton of Vauol, 1976-1992 / F.Levi [et al.] // Brit. J. Cancer. - 1995. - Vol. 72. - P. 1047-1053.