Актуальность
Популяционная частота трубно-перитонеальной формы женского бесплодия составляет 60-65%. Большинство алгоритмов обследования женщин при бесплодии в настоящее время включают гистеросальпингографию (ГСГ), гистероскопию, хромолапароскопию. Безусловно, предпочтительными являются неинвазивные и нелучевые методы, такие как трансвагинальная гидросальпингосонография. Внедрение УЗ аппаратов нового поколения повысило информативность гидросонограмм с применением эхопозитивных контрастных средств. Ультразвуковые волны, отражаясь в жидкой среде от поверхности микросфер газа, дают эхопозитивное изображение области заполнения и позволяют наблюдать перемещение контрастного вещества в серошкальном В - режиме, режиме энергетического (ЭД) и импульсноволнового допплера (ИД).
Методы
В условиях амбулаторного приёма для проведения контрастной гистеросальпингосонографии (ГССГ) использовались УЗ аппараты: 1) стационарный экспертного класса Voluson-730 Expert, GE Medical Systems - Kretztechnik GmbH & Co OHG (Австрия) с конвексными мультичастотными датчиками - AB 2-5 и 5-9 МГц абдоминального, RIC 5-9 МГц эндокавитального сканирования; 2) переносной среднего класса Sonosite-180, Dalco Int. (США) с конвексным С 60/5-2 МГц и эндокавитальным ICT/7-4 МГц датчиками. За двое суток пациенткам назначаются ингибиторы простагландинов с целью профилактики спазма маточных труб. На подготовительном этапе, после подведения в цервикальный канал и полость матки анестезирующего антисептического геля "Катеджель", в полость матки устанавливают баллонный катетер, для фиксации которого в баллон вводят 1,0 мл физиологического раствора. Проводят рутинное ТВУЗИ, что позволяет оценить топографию органов малого таза, наличие свободной жидкости, гидросальпинксов, структуру миометрия и яичников. На первом этапе исследования в качестве звукопроводящего вещества по катетеру вводят теплый (30-360С) стерильный физиологический раствор. Оценивают характер подведения раствора (свободное, затрудненное), объём, форму и контуры полости матки (наличие в ней деформаций, аномалий, синехий, полипов, опухолевых масс), попадание раствора в позадиматочное пространство. Заполнение маточных труб без истечения раствора в брюшную полость позволяет выявить непроходимость маточных труб в фимбриальных отделах. На втором этапе после удаления из полости матки остатков физиологического раствора в полость матки дозировано подводится эхопозитивное контрастное средство (заявка на изобретение №2005107063, приоритет от 24.02.2005 г), обеспечивающее достаточно выраженный, стойкий и длительный эффект эхопозитивного контрастирования. Через 1-3 мин в серошкальном В-режиме оценивают контрастирование пузырьками газа полости матки, дефектов заполнения (при рубцовых изменениях миометрия), эндометриоидных ходов (при аденомиозе), трубных углов, просветов маточных труб, ток эхопозитивного контрастного средства в просвете маточных труб (10 сек и более) и попадание его в брюшную полость (по наличию газа на поверхности яичников, париетальной и висцеральной брюшине). При технологической возможности, ток контрастных средств в просветах маточных труб также регистрируют в режимах ЭД и ИД. Применение ЭД даёт дополнительные возможности визуализации маточных труб и регистрации тока контрастных средств. Применение импульсно-волнового режима позволяет оценить скоростные параметры тока контрастных средств по маточным трубам, что особенно ценно, так как при наполнении полости матки по достижению предельного объёма при дозированной подаче, в проходимых маточных трубах обычно регистрируются линейные скорости потока контрастных средств 60-110 см/сек. В маточных трубах с нарушенной проходимостью, по достижении предельного объёма заполнении полости матки контрастным средством, линейные скорости потока контрастных средств не превышают 20 см/сек. В маточных трубах непроходимых в истмическом отделе, ток контрастных средств не регистрируется. В маточных трубах непроходимых в фимбриальных отделах первоначально, до заполнения ампулярного отдела могут регистрироваться линейные скорости потока контрастных средств 5-20 см/сек, с последующей регистрацией обратного, утеринопетального тока контрастного средства по маточной трубе. На третьем этапе, после удаления из полости матки контрастного средства и баллонного катетера, через 2-8 мин по фрагментации и движению эхопозитивного контрастного средства оценивают ток пузырьков газа из маточной трубы в полость матки и, если возможно, утеринонаправленную перистальтику маточных труб.
Результаты и обсуждение
Обследовано 416 пациентки с диагнозом бесплодие (749 маточных труб): 563 (75,2%) маточных труб были проходимы, 106 (14,2%) - непроходимы в фимбриальных отделах и 80 (10,6%) - непроходимы в интрамуральных и истмических отделах. В последней группе было зарегистрировано 26 ложноположительных результатов (3,5% от общего числа исследованных труб). Выявлено 17 полипов эндометрия, 8 случая внутриматочных синехий, 22 аномалии развития, 13 субмукозных миом с узлами 2 типа. Верификация диагнозов при непроходимости маточных труб проводилась лапароскопически, внутриматочной патологии - гистероскопически. Применение перекиси водорода в качестве ЭКС при КГССГ позволяет выявлять не только трубные формы женского бесплодия, но и маточные и сочетанные формы. Преимущества контрастной ГССГ с применением перекиси водорода перед рентгенологической ГСГ у женщин, планирующих беременность, очевидны: отсутствие ионизирующего излучения на репродуктивные органы, исключение индивидуальной непереносимости йодсодержащих контрастных веществ, бактерицидное действие перекиси водорода и хлоргексидина на возможную патологическую флору маточных труб, полости матки и цервикального канала, простота подготовки и проведения манипуляций, малоинвазивность, возможность проведения одновременного ТВУЗИ со всеми преимуществами ультразвукового метода в оценке состояния эндометрия, миометрия, структуры яичников, фолликулярного аппарата и других органов малого таза, независимо от положения органов в полости малого таза, возможность дозированного подведения ЭКС по объёму полости матки.
Выводы
Предложенный способ поэтапной контрастной ГССГ с применением перекиси водорода в качестве внутриполостного эхопозитивного контрастного средства, дополненная применением режимов ЭД и ИД с целью лучшей визуализации движения и регистрации кривых скоростей потока контрастных средств имеет 100% чувствительность, высокую специфичность (95,6%) и диагностическую точность (96,5%). Положительная и отрицательная прогностическая ценности составили 86,0% и 100%, соответственно. Его можно повторять при динамическом наблюдении, он не вызывает осложнений и не имеет абсолютных противопоказаний. Объективными преимуществами процедуры являются:
- возможность визуализации просвета маточных труб, эндометриоидных ходов и рубцов в миометрии, за счет выраженного эхопозитивного контрастирования, наблюдение функциональной активности маточных труб в реальном времени, что достигается благодаря стойкости эффекта контрастирования,
- удобство применения: исследование не требует специальной подготовки больной, проводится в амбулаторных условиях, разовым инструментарием, занимает 15-40 мин, позволяет документировать весь ход исследования, а результаты выдавать в виде фото- и видео-изображений на различных типах носителей информации,
- антисептическое и лечебное действие перекиси водорода, отсутствие индивидуальной непереносимости препарата, минимальная инвазивность, низкий риск восходящего инфицирования, экономическая доступность.