Актуальность. Ремоделирование и характер хронической сердечной недостаточности (ХСН) прямо связаны со структурно-функциональными изменениями миокарда, сердечными и периферическими гемодинамическими расстройствами, дилатацией и гипертрофией, имеющими первоначально адаптационный характер, что и лежит в основе дифференцированных терапевтических воздействий.
Целью настоящего исследования явилось определение значимости диастолической и систолической дисфункции миокарда левого желудочка при сердечной недостаточности на ранних этапах ее развития.
Материал и методы исследования. Обследовано 117 больных с постинфарктным кардиосклерозом в возрасте от 37 до 88 лет Функциональный класс (ФК) ХСН определяли по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). ХСН II ФК - у 89 (76,1%). Контрольная группа составила 21 условно здоровых лиц, средний возраст, которых составил (49,9±6,4) года. Больным проводились ультразвуковое исследование сердца на эхокардиографе «Aloka-SSD» фирмы Aloka, LTD (Япония) и TV-628-А эхоимпульсным методом в одно- и двухмерном режимах исследования с частотой ультразвука 3,5 МГц по общепринятой методике. Изучали конечный диастолический объем (КДО, см3), конечный систолический объем (КСО, см3) (метод L. Teicholz), ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ, %), степень укорочения волокон миокарда (∆S), индекс массы миокарда (ИММ ЛЖ), индекс относительной толщины стенки ЛЖ (ИОТС). Диастолическую функцию оценивали методом импульсной доплер-эхокардиографии по стандартной методике аппаратом «SIM 5000 plus» (Япония). Определяли максимальную скорость потока периода позднего наполнения (А, см/с), максимальную скорость раннего наполнения (Е, см/с), соотношение Е/А, время изоволюмического расслабления (IVRT, мс) - период от закрытия аортального клапана до открытия митрального клапана, и DТ (с) - время замедления потока раннего наполнения.
Статистическая обработка полученных данных проведена на персональном компьютере методами вариационной статистики с использованием пакетом программ «Microsoft Excel», «Statistic» с помощью критерия Стьюдента (t). Данные представлены в виде М±m. Отличия считали достоверными при < 0,05. Рейтинговая оценка весомости изученных структурно-функциональных показателей миокарда проведены по величине критериев t.
Полученные результаты и их обсуждение. Характеристика показателей, которые отражают особенности структурно-функциональных изменений у больных ХСН II функционального класса, представлены в таблице.
Сравнительная рейтинговая оценка дисфункции миокарда ЛЖ подтвердила, что наиболее высокими изменениями миокарда, участвующие в развитии ХСН у больных II ФК ХСН является гипертрофия миокарда. Последнее подтверждается увеличением t критерия более чем в 10 раз. Второе место занимают морфологические показатели в виде дилатации полостей сердца, о чем свидетельствует увеличение КСО, а затем и КДО. Это приводит к формированию диастолической дисфункции миокарда в виде уменьшения релаксации миокарда ЛЖ в раннюю диастолу и повышение нагрузки на левое предсердие.
Результатом этих изменений является преобладание компенсаторных механизмов перестройки деятельности сердца, сочетание гипертрофии миокарда ЛЖ с появлением диастолической дисфункции и поддержанием гемодинамики на необходимом уровне. В месте с тем некоторое снижение ФВ свидетельствует о полной компенсации гемодинамики. Логическим исходом из тех данных является вывод о необходимости применения медикаментозных средств, направленных на лечение у больных II ФК, действие которых направленно на устранение диастолической дисфункции в виде нарушения релаксации и уменьшения гипертрофии миокарда ЛЖ.
Таблица 1. Структурно-функциональные показатели левого желудочка у больных с II ФК ХСН (M±m).
|
Показатели |
Группы обследования |
|||
|
контрольная группа |
II ФК ХСН |
t критерий |
Р-значение |
|
|
ЧСС (уд/мин) |
74,0±3,2 |
78,1±8,9 |
0,3 |
>0,05 |
|
КДО (см3) |
106,0±6,18 |
128,4±5,31 |
3,1 |
<0,001 |
|
КСО (см3) |
38,0±2,18 |
51,2±3,12 |
4,5 |
<0,001 |
|
ИММ (г/м2) |
93,1±2,11 |
185,1±4,26 |
25,6 |
<0,001 |
|
ИОТС |
0,39±0,02 |
0,52±0,02 |
10,5 |
<0,001 |
|
∆S (%) |
37,7±0,48 |
32,4±0,65 |
9,8 |
<0,001 |
|
УО (см3) |
69,0±3,12 |
74,1±2,13 |
1,1 |
>0,05 |
|
СИ (л·мин-1/м2) |
2,8±0,10 |
3,1±0,08 |
2,7 |
<0,01 |
|
ФВ (%) |
67,0±0,81 |
60,1±0,91 |
6,8 |
<0,001 |
|
Е (см/с) |
63,5±2,71 |
56,2±2,1 |
2,4 |
<0,01 |
|
А (см/с) |
42,4±2,81 |
55,1±1,42 |
6,8 |
<0,001 |
|
Е/А (ед.) |
1,49±0,09 |
1,01±0,05 |
3,9 |
<0,001 |
|
IVRT (мс) |
0,08±0,004 |
0,086±0,004 |
1,8 |
>0,05 |
|
DT (с) |
0,182±0,005 |
0,190±0,005 |
1,6 |
>0,05 |
Выводы.
1. Основным механизмом развития ХСН у больных II ФК является гипертрофия миокарда левого желудочка и обусловленное этим снижение процессов релаксации.
2. Диагностически важным показателем ХСН II ФК можно считать определение ИММ ЛЖ и индекса относительной толщины миокарда ЛЖ в сопоставлении характеристикой диастолической функции.