Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) как патологическое состояние миокарда ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Несмотря на исходно адаптативный характер, ГЛЖ при АГ приводит к ряду негативных патофизиологических последствий. Так, развивающееся в процессе гипертонической гипертрофии, ремоделирование миокарда ЛЖ сопровождается биохимическими, структурными изменениями кардиомиоцитов, а также изменением коллагенового матрикса и нарушениями интрамуральной коронарной циркуляции. Наряду с этим, на клиническое течение заболевания оказывает и сопутствующий атеросклероз коронарных артерий, повышенная потребность гипертрофированного миокарда (ГМ) в кислороде, сниженная способность коронарных сосудов к адекватной доставке кислорода миокарду вследствие как нарушения функции эндотелия, так и гиалиноза мелких артерий, повышенная агрегация тромбоцитов. Все это приводит к уменьшению коронарного резерва ГМ, появлению признаков относительной коронарной недостаточности, ишемическому повреждению определенной части кардиомиоцитов.
Целью настоящей работы явилась разработка клинико-инструментального метода диагностики ишемического повреждения гипертрофированного миокарда у больных АГ.
В исследование включены 123 больных АГ II стадией (ВОЗ, 1999), 17 из них в сочетании с ИБС стенокардией II - III ф.кл без перенесенных ИМ. Среди обследованных были 23 женщины и 100 мужчин в возрасте от 20 до 58 лет (средний возраст 52.3±2,3 года). Давность АГ составила в среднем 7,5±2,3 года. Исследования функционального состояния сердца и определение степени ГЛЖ проводили по данным эхокардиографии в М-модальном и двухмерном режимах в стандартных позициях на аппарате "Hewlett Packard Image Point HX"(США). Степень ГЛЖ оценивали по формуле R.Devereux et al.(1984). Мониторирование ЭКГ осуществляли на мониторе "Holter-monitor Premier -II-DLC,300"(США). Чреспищеводную стимуляцию предсердий (ЧПСП) проводили по стандартной методике на "Cordelectro-4"(Литва). Параллельно с ХМ ЭКГ осуществляли забор венозной крови сразу после ЧПСП-теста, через 6, 12, 24 часа с определением в ней уровня сывороточного миоглобина (Мг) радиоиммунным методом "Immunotech" (Чехия).
Результаты определения уровня Мг, полученные у лиц без гипертрофии, находились в диапазоне от 15 до 75 нг/мл (в среднем - 48,2±3,8 нг/мл). У пациентов без выявленных эпизодов ишемии миокарда по данным теста ЧПСП и ХМ ЭКГ уровень Мг достоверно не отличался от показателей в группе пациентов без ГЛЖ.
Напротив, у пациентов с зарегистрированной как болевой, так и безболевой депрессией сегмента ST во время выполнения теста ЧПСП и последующим ХМ ЭКГ, обнаружено статистически значимое повышение Мг по сравнению с показателями группы больных без выявляемых эпизодов ишемии миокарда.
Динамика уровня сывороточного миоглобина (нг/мл) после ЧПСП-теста (M±m) .
|
Время забора крови |
Безболевая депрессия сегмента ST n=55 |
Болевая депрессия сегмента ST n=17 |
Без депрессии сегмента ST n=51 |
|
Сразу после ЧПСП |
53,1±4,1 |
57,8±5,8 |
47,3±3,5 |
|
Через 6 часов |
119,9±8,8** |
92,7±11,4* |
53,5±4,1 |
|
Через 12 часов |
100,5±6,7** |
88,6±9,7* |
54,9±4,4 |
|
Через 24 часа |
64,4±4,1 |
71,2±8,8 |
54,9±4,3 |
Примечание: достоверность различий указана по отношению к группе пациентов без депрессии сегмента ST при ЧПСП (*- p<0,01, **- p<0,001).
Так, у пациентов с наличием безболевой депрессии сегмента ST при ЧПСП отмечалось повышение уровня Мг к 6 часу после выполнения пробы в среднем до 119,9 нг/мл, к 12 часу - до 100,5 нг/мл с нормализацией к 24 часу. Подобная динамика уровня Мг зафиксирована и у пациентов с болевой депрессией сегмента ST при ЧПСП. В данном случае повышение Мг свидетельствовало о ишемическом повреждении определенной части кардиомиоцитов у этих пациентов. Сравнение анализируемых групп больных с группой пациентов с отрицательным результатом ЧПСП с применением t-критерия Стьюдента выявило достоверные отличия. Кроме того, по данным суточного ХМ ЭКГ эпизоды ишемии миокарда встречались более чем в два раза чаще и были продолжительнее у лиц с концентрацией Мг большей, чем 80 нг/мл.
Для изучения прогностической значимости рассматриваемого метода было проведено годичное проспективное исследование. Оказалось, что в группе больных с повышением уровня Мг (больше 80 нг/мл) частота развития ИМ составила 11%, ухудшение состояния в виде стойкого повышения АД, появления неприятных ощущений в области сердца, присоединения ангинозных болей произошло у 30% больных. Напротив, в группе пациентов без динамики Мг не было ни одного случая ИМ, а ухудшение состояния (по указанным выше критериям) отмечалось у 16% обследованных.
Таким образом, разработанный клинико-инструментальный метод оценки ишемического повреждения гипертрофированного миокарда является диагностически и прогностически значимым тестом, позволяющим выявлять среди больных АГ с ГЛЖ лиц, угрожаемых по прогрессированию органных поражений, развитию грозных осложнений, с целью проведения адекватной превентивной терапии. Метод запатентован (RU 2122343).