Одной из главных задач гнойной хирургии на сегодняшний день остаётся проблема адекватного лечения рожистого воспаления и уменьшения рецидивов данного заболевания. Среди больных с гнойно-септической патологией более 20% приходится на рожу [6,10]. Эти цифры убедительно говорят об актуальности и нерешенности проблемы лечения рожистого воспаления и его осложнений в хирургии, которая приобретает все большую социально-экономическую значимость. В последнее десятилетие отмечена тенденция к увеличению осложнённых форм рожи, протекающих крайне тяжело, независимо от локализации [6].
Использование традиционных общепринятых методов лечения не всегда приводит к желаемым результатам. Несмотря на множество способов хирургического лечения осложнённых форм рожи проблема не теряет своей актуальности в силу снижения эффективности применяемых препаратов, резистентности микроорганизмов к проводимой терапии, снижения иммунологической и общей реактивности организма пациентов[1]. В последнее время все острее встают проблемы гнойной интоксикации организма, инфекционно-аллергических проявлений заболевания, а также увеличение осложнённых форм рожистого воспаления и рецидивы данного заболевания [3,4].
Материалы и методы
Клинический материал составили 16 больных с осложнёнными формами рожи конечностей.
В лечении больных рожей главное место принадлежит ранней хирургической обработке зоны патологического процесса. Данное утверждение не распространяется лишь на эритематозную форму рожи, когда с помощью местного нехирургического лечения удается ликвидировать патологический процесс. Но уже при буллёзной форме, даже когда в буллах содержится серозная жидкость визуально без примеси гноя, обязательным элементом лечебной тактики является вскрытие булл с эвакуацией патологической жидкости. При осложнённых формах рожи хирургическое вмешательство должно быть как более ранним так и максимально радикальным. Хирургическая обработка включала:
1) при эритематозно-буллёзной и буллёзно-геморрагической формах вскрытие булл с эвакуацией патологической жидкости, дренированием;
2) при гнойно-некротической и даже при буллёзно-геморрагической формах рожи - это проведение декомпрессионной контурной дерматомии.
3) при циркулярном рожистом поражении производится разрез в пределах зоны воспаления продольными и поперечными волнообразными разрезами на всем протяжении патологического очага. Данный метод обеспечивает полноценный дренаж, отток инфицированной лимфы и уменьшения давления вглубь лежащих тканей.
Показаниями для проведения контурной дерматомии являются следующие: осложнённые формы рожи (гнойно-некротическая, буллёзно-геморрагическая, геморрагическая), выраженный отёк конечности, рецидивирующая форма рожи с наличием рубцов, рожа на фоне лимфедемы. Целью проведения дерматомии при буллезно - геморрагичеких и гнойно-некротических формах рожи является дренирования центра воспаления и подготовки к проведению некрэктомии. Технический результат - уменьшение попадания микроорганизмов, токсических продуктов из очага воспаления в общую лимфатическую систему, уменьшение инфицированности раневой поверхности, декомпрессия при циркулярном поражении конечности, создание оптимальных условий для уменьшения воспалительного процесса, уменьшение угрозы развития осложнений в виде флегмон и гангрены, проведения вульнеросорбции и улучшение функциональных результатов лечения, уменьшения продолжительности сроков лечения.
Предлагаемый способ проведения декомпрессионной контурной дерматомии конечностей и туловища осуществляется следующим образом. Производят контурные разрезы кожи, а также подкожной жировой клетчатки с пересечением региональных надфасциальных лимфатических сосудов на расстоянии 1,0 - 1,5 см по контуру рожистого воспаления в пределах здоровой ткани. Нужно учитывать, что поступление токсических продуктов с воспаленных участков кожи и подкожно - жировой клетчатки происходит через лимфатическую систему. Поверхностные лимфатические сосуды, находящиеся кнаружи от поверхностных фасций тела человека, располагаются рядом с подкожными венами или вблизи них. Эти сосуды формируются из лимфатических капилляров кожи, подкожной клетчатки. В последнее время шире стал использоваться метод вульнеросорбции, как метод выделения токсических компонентов через раневую поверхность [7].
Декомпрессионная контурная дерматомия позволяет отграничить рожистый воспалительный процесс, уменьшить признаки местной воспалительной реакции, вследствие чего снижается попадание микроорганизмов, токсических продуктов в общую лимфатическую систему, что создает оптимальные условия для купирования заболевания. При снижении отека происходит сближение краев раны и самостоятельная эпителизация. При наличии диастаза производят наложение узловых швов на кожу.
При этом лимфатическая система клинически в зоне бывшего рожистого воспаления не нарушается. Применение способа позволяет обеспечить удовлетворительный функциональный и косметический результат в отдаленном периоде.
Результаты и их обсуждение
Оценку результатов мы проводили по следующей схеме: хорошие - те, при которых очаг гнойной инфекции был ликвидирован, полностью восстановлена функция конечности с минимальным косметическим дефектом; удовлетворительные- те, при которых очаг гнойной инфекции ликвидирован, частично восстановлена функция конечности, раневая поверхность закрыта с помощью аутодермопластики, но косметический дефект присутствует; неудовлетворительные- те, при которых отмечает длительное пребывание больного в стационаре, вялое течение раневого процесса, подразумевающего неоднократные некрэктомии с дальнейшей существенной потерей функции конечности и обширным косметическим дефектом. Хороший результат отмечен у 43,75% , удовлетворительный у 31,25%, неудовлетворительный у 25% больных.
Данный способ хирургического лечения позволяет добиться хороших результатов у подавляющего числа больных, снизить количество койко-дней и, следовательно, затраты на лечение и дальнейшую реабилитацию больных данной нозологии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
- Бубнова Н.А., Шатиль М.А., Кнорринг Г.Ю., Супрун К.С., Иванова О.И., Акинчиц Л.Г. Результаты оценки иммунного статуса у больных рожистым воспалением/ Амбулаторная хирургия 2005 г. №3 с.40-42.
- Косенков А.И., Наренков В.М. Патогенез и основные принципы консервативного и хирургического лечения рецидивирующей рожи / Хирургия 2005 г. №7. с.63-65.
- Липатов К.В., Канорский И.Д., Емельянов А.Ю. Флегмонозно-некротическая рожа / Хирургия 2003 г. №9 с.41-43.
- Рыбачков В.В., Потапов П.П., Сальников Е.В., Кабанов Е.И. Аппликационная раневая сорбция в комплексном лечении деструктивных форма рожистого воспаления/ Вестник хирургии 2003 г. №5 с.82-84.
- Рыскинд Р.Р., Самотолкин К.И., Лиенко А.В. Рожа у больных старших возрастных групп / Клиническая геронтология 1997 г. №1 с.43-48.
- Трифонов, С.В. Избранные лекции по медицине катастроф / С.В. Трифонов. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 304 с.
- Черкасов В.Л. Рожа: диагностика, лечение, профилактика рецидивов. М.,1991.
- Stober L.-C., Soltz-Slots I. Etiology of erysipelas/ Wiem Klin Wschr 1987; 99:4:105-107.