Зародившееся на заре современной научной медицины в III-V веках до новой эры в дошедших до нас творениях её основателей - Гиппократа, его предшественников, современников и последователей суждения о образе мыслей врачевателей души и тела людей, те рассуждения целителей при оказании помощи страждущим, которые в последующем стали называть врачеванием и, наконец, уже в наше время, - клиническим мышлением, претерпев таким образом существенные трансформации. Однако и сегодня это понятие продолжает оставаться важнейшим компонентом того, что именуется врачеванием, оставаясь важнейшим компонентом фундамента медицинской науки и врачебного искусства. Более того, в последние десятилетия ХХ века по этой проблеме появилось множество публикаций, что свидетельствует о возрастающем внимании широкой медицинской общественности к одному из основополагающих аспектов клинической медицины, объединяющий широкий круг специалистов. Их профессиональный труд заключается в непосредственной работе с людьми, нуждающихся в оказании им врачебной помощи, как в стационарных условиях, так и в амбулатории лечебно-профилактических учреждений. Врачебный труд, несомненно, относится к деятельности творческой.
Научно-технический прогресс, как теоретический фундамент медицинской науки, в настоящее время столь же бурно развивается, совершенствуя и расширяя техническую оснащённость врача в его работе с больными. На наших глазах вошли в практическое здравоохранение эндоскопические методы исследования дигестивного аппарата и бронхиального дерева, компьютерная и магнитно-резонанская томография, эндоваскулярные, гистохимические и иммуно-морфологические методики исследования, приёмы тонкого анализа маркёров разграничения стадий и фаз различных этапов течения болезней. Всё это, несомненно, расширило круг диагностических возможностей врача, способствуя прогрессу эффективности его терапевтических воздействий.
Однако, как известно, диалектика природы, объединяя в себе единство противоположностей, наряду с позитивными феноменами являет и нечто негативное. К последним должны быть отнесены недооценка и даже игнорирование врачом при общении с пациентом важности благотворного доброжелательного психологического контакта врача с больным и диагностической значимости выявления и глубокого, всестороннего анализа результатов анамнестических данных и физикального обследования пациента.
Классическая форма адекватной и эффективной терапии основоположников и классиков отечественной клиники « ... читать рентгенограмму и электрокардиограмму через больного » не только не утратила своей актуальности, но даже приобрела фундаментальную значимость в интерпретации результатов высокотехнологичных и глубоко информативных современных методик и всякого рода аппаратных исследований - ЭКГ, ФКГ, рентгенографии, УЗИ, КТ, МРТ и др. В основе этого постулата лежит понимание психологии межличностных отношений врача и его пациента как фундамента эмпатии доктора к страданиям больного и комплаентности последнего к диагностике, назначениям и рекомендациям врача. Именно поэтому врач всегда является ведущим в этом диалоге, направляя понимание своей болезни пациентом на оптимистический (благоприятный) исход при условии выполнения больным предписанного режима, диеты и лечебных мероприятий - медикаментозных назначений, физиотерапевтических процедур и ЛФК.
Традиционные для отечественной клиники методики и приёмы тщательного сбора анамнеза и детального физикального обследования остаются и сегодня столь же актуальными, как для диагностики, так и при создании программ лекарственной терапии, физиотерапевтических воздействий и иных методов лечения. Недооценка, тем более игнорирование этого компонента клинического мышления фактически не позволяет врачу получить всю необходимую информацию о причине и природе болезни, её динамике и тенденциях, исключая тем самым возможность адекватной и эффективной терапии. Это не исключает или делает не актуальным проведение современных высокотехнологичных современных приёмов и методов диагностических исследований с применением высокотехнологичной аппаратуры, включающей и УЗИ. Его использование расширяет и углубляет возможности тонкой диагностики, ранее недоступные клиницисту, поэтому должно проводиться с учётом всего арсенала параклинических, т.е. лабораторно-инструментальных исследований. Ещё один из известных и очень ярких клиницистов ХХ века акад.СССР И.А.Кассирский провозгласил: « Технике - да, техницизму - нет !». Свидетелями и участниками технической оснащённости современных столичных клиник и крупных лечебно-профилактических учреждений в различных годах и весях России позволяет врачам использовать новейшие достижения научно-технической мысли современного человечества. Потому так актуален сегодня, ставший афоризмом вышеприведённый постулат профессора И.А.Кассирского. Также вполне закономерен кризис медицинской деонтологии и биоэтики в наши дни, о чём свидетельствуют многочисленные публикации в авторитетных медицинских журналах [2-4, 7, 12-16] и солидные монографии [1, 5, 6, 8-11] известных клиницистов, наших современников, и работы зарубежных авторов [14, 18, 19].
Следовательно, следуя теоретическим разработкам понятия клинического мышления как интеллектуального инструмента врачевания [17,18], охватывающего как теоретический багаж лечащего врача, так и его практический опыт, практикующий врач получает в своё распоряжение широкий спектр ориентиров, обеспечивающих многоплановый и глубокий анализ фактов клинической манифестации болезни у его пациента и аргументов выявления конкретных постулатов для конструирования как диагностических гипотез, так и развёрнутого клинического диагноза для этого больного. Верификация последнего обеспечивает назначение адекватной терапевтической тактики как в условиях стационара, так и продолжение последующих программ после выписки из ЛПУ.
Всё это становится реальным при информированном согласии пациента и психологической аутентичности его понимания природы болезни с лечащим врачом. Такое двуединство врача и пациента не только создаёт базис для комплоентности пациента к рекомендациям и наставлениям врача при необходимости коррекции образа жизни (напр., исключение вредных привычек, смена профессии или места жительства). В дальнейшем это позволяет осуществлять программы успешной курации больного в амбулаторных условиях на основании коррекции их совместно с семейным врачом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
- Петровский Б.И. Деонтология как один из важнейших элементов воспитания в медицине В кн. Деонтология в медицине Под ред. Б.В. Петровского В 2 томах т. 1 М.: Медицина, 1988; 9-72.
- Комаров Ф.И. Сучков А.И. Размышления о врачебном долге Тер. Арх.1981; 5 10-13.
- Эльштейн Н.В. Медицинская этика и современность Клин. Мед. 2000; 11: 14-18.
- Билибин А.Ф. Деонтология и врачевание Тер. Арх. 1980; 11: 145-148.
- Лещинский Л.А. Деонтология в практике терапевта М. Медицина 1989. - 208 с.
- Вагнер Е.А. Раздумья о врачебном долге Пермь; Перм. кн. Изд-во 1986. - 159 с.
- Билибин А.Ф. Деонтология и врачевание Тер. Арх. 1980; 11: 145- 151.
- Кассирский И.А. О врачевании (проблемы и раздумья) М. Медицина 1970.
- Шамов И.А. Биоэтика М.: Медицина, 2001.
- Покровский В.И., Лопухин Ю.М. Биомедицинская этика М.: Медицина 2002;
- Попов А.С., Кондратьев В.Г. Очерки методологии клинического мышления Л.; Медицина; 184 с.
- Эльштейн Н.В. Лечение терапевтического больного: противоречия и ошибки Тер. арх. 1992; 12: 104 - 108.
- Гогин Е.Е. Составляющие диагностического процесса в современной терапии.
- Тер. Арх.1991; 4: 4-9.
- Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача
- Пер. с англ. М. Практика; 1994: 204 c.
- Кожевников А.Д. Искусство общения с больным. Клин. Мед. 2002; 4: 65-68.
- Динов А.С. Кризис деонтологии методологические аспекты Клин. Мед. 2008; 12; 4: 4-7.
- Шлычков А.В. Прагматические аспекты клинического мышления Омский научный вестник 2008; 1 (65) : 44-47.
- Шлычков А.В. Актуальные проблемы клинического мышления и современность // Успехи современного естествознания 2008 4; 5: 156-157.
- Schieke R.K. Die Bewertung gesungheitlicher Leistungen in den USA Trends und Problematig Krankenhausfrzt 1974; 47 (10) : 572-587.
- Mitcel J.H. The Automation of clinical diagnosis Bio-Med Comput. 1970; 1(2): 123 - 157.