Scientific journal

Advances in current natural sciences

ISSN 1681-7494

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,775

Причем, в условиях сегодняшнего хронического недофинансирования здравоохранения эффективность действий всех звеньев профилактики прямо пропорциональна тому, насколько они просты, недороги для практического использования, оперативны и научно обоснованны. Все это представляет не простую задачу, которая на местах до сих пор в лучшем случае, сводилась только к сбору данных. Отбор информации, моделирование ситуации, математическая формализация и перевод ее на машинный язык, представление в понятном виде для пользователей различного уровня подготовки практически был уделом энтузиастов-одиночек.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) предлагают один из путей достижения этой цели, который основан на разработке и применении индикаторов здоровья (environmental health indicators - EHI) [1-5].

Главный смысл предложения заключается в том, что, во-первых, эти индикаторы превращают эмпирические данные в оперативную информацию, готовую к использованию. Во-вторых, процесс сбора информации включает измерения, мониторинг, статистическую обработку первичных данных, своеобразных индикаторов для принятия управленческих решений, уровень масштабности которых можно варьировать в зависимости от ситуации.

В-третьих, априорная разработка индикаторов в имитационной машинной модели AnyLogic помогает увидеть основные проблемы, требующие изучения, и соответственно определиться в необходимом объеме и качестве данных. Эксперты ВОЗ, используя термин HEADLAMP (Health and Environment Analysis for Decisionmaking) в рамках конкретного анализа влияния окружающей среды на человека, подбирали индикаторы здоровья по их значимости для процесса принятия управленческих решений. Некоторые из них, с учетом нашего менталитета, можно приложить к культивируемым у нас в России приемам социально-гигиенического мониторинга в комплексном анализе данных индикаторов здоровья, и его связи с состоянием окружающей среды для принятия управленческих решений.

Привлекает в подходе экспертов ВОЗ к проблеме, прежде всего то, что данные, собираются рутинно, но в варианте HEADLAMP они приобретают совсем иной вес и ценность. И, прежде всего потому, что только лишь сбор данных на сегодняшний момент - весьма дорогостоящая процедура, если мы хотим получить информацию с наибольшей эффективностью, не говоря уже, о её качественной статистической обработке [7] .

Неоспоримо и то, что обеспечивается достаточно оперативная обратная связь с механизмом получения данных, выявления возможных недостатков экологического мониторинга. В итоге достигается окончательная цель анализа - получить информацию, на основе которой будут разрабатываться организационные мероприятия, которая позволит улавливать тенденции в системе "окружающая среда - здоровье", оценивать эффективность проводимой экологической и здравоохранительной политики, формулируя её в адекватных, понятийного уровня, формулировках и терминах. В рамках HEADLAMP концептуальная основа разработки подобных индикаторов подразумевает наличие обязательных компонентов:

1. Движущие силы - полиэтиологичные факторы (экономические, политические, социальные, экологические), которые инициируют неблагоприятные ситуации в социуме;
2. Давление - последствия действия движущих сил, которые подвергаются контролирующим и профилактическим мероприятиям;
3. Состояние - диапазон влияний, с далеко идущими последствиями, связанными с окружающей средой, в различных комбинациях;
4. Экспозиция - обязательный контакт индивида с загрязнителем, а не просто его присутствие в окружающей среде.
5. Эффекты - воздействие загрязнителя на здоровье (характер загрязнителя: тип, интенсивность, длительность; формы проявления: субклинические, донозологические, нозологические и гибель [2, 3, 5].
6. Действия - реакция при обнаружении эффектов и наиболее эффективные пути профилактики.

К сожалению, принцип ДДСЭЭД еще не нашел широкого применения ни в отечественной медицинской, ни, тем более, в гигиенической практике управления качеством окружающей среды. В связи, с чем нам представляется целесообразным рассмотреть возможность сопряжения в данной системе индикаторов HEADLAMP, используемых в медицинской практике для коррекции йододефицитных состояний.

Эндемический зоб - заболевание, которое характеризуется увеличением размеров щитовидной железы, встречается постоянно в определенных географических областях, причем распространенность болезни среди населения имеет массовый характер. Эндемический зоб встречается во всех странах мира. В настоящее время в условиях йодного дефицита проживают около 2 млрд. жителей Земли. На сегодняшний день проблема йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) затрагивает 130 стран, включая имеющие наибольшую численность населения. С учетом данных статистики ВОЗ признает ЙДЗ самой распространенной неинфекционной патологией в мире. В этиологии эндемического зоба основную роль играет йодная недостаточность. Суточная физиологическая потребность в йоде зависит от возраста и физиологического состояния человека и составляет 90-250мкг (табл. 1).

Таблица 1.

Суточная потребность в йоде

Дефицит йода приводит к недостаточной продукции тиреоидных гормонов, к снижению их секреции. По принципу обратной связи снижение уровня тироксина в крови вызывает стимуляцию выработки тиреотропного гормона гипофиза. Тиротропин способствует повышению гормонопоэза в щитовидной железе и ведет к компенсаторной гиперплазии тиреоидной ткани. Это сопровождается восполнением недостаточного уровня тироксина. Другим компенсаторным механизмом является увеличение синтеза трийодтиронина, обладающего более высокой гормональной активностью. В развитии компенсаторной реакции участвует не только тиротропин, но и гипоталамический рилизинг-гормон - тиролиберин. В одних случаях процесс ограничивается начальной компенсаторной гиперплазией щитовидной железы, восполняющей дефицит тиреоидных гормонов в условиях экзогенной йодной недостаточности.

Самым тяжелым последствием дефицита йода в перинатальный период является эндемический кретинизм - крайняя степень задержки умственного и физического развития. Эндемический кретинизм, как правило, характерен для регионов с тяжелым йодным дефицитом, где частота заболевания может достигать 3%. В регионах умеренного йодного дефицита наблюдаются субклинические нарушения интеллектуального развития. Различие в показателях IQ между населением, проживающим в йододефицитном и йодообеспеченном регионах, составляет в среднем 13,5% (10-15%). Эти данные дополнительно указывают на серьезный демографический аспект воздействия йодного дефицита на нейрофизиологическое развитие. Было доказано, что в РФ действительно имеет место природный дефицит йода и нет регионов, где население не подвергалось бы риску развития ЙДЗ.

Правительством Российской Федерации в 1999г. принято постановление №1119 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода», в котором определены радикальные меры по ликвидации дефицита йода на территории страны. Для массовой профилактики ЙДЗ в России рекомендована йодированная соль, что отвечает требованиям ВОЗ.

Мы индикаторы подбирали применительно к решению такой актуальной проблемы, как влияние недостатка йода на здоровье населения некоторых районов Ростовской области. Учитывали основные требования, предъявляемые к индикаторам здоровья по схеме HEADLAMP:

• причинно-следственная связь между оцениваемыми факторами окружающей среды и здоровьем;
• их чувствительность к изменению ситуации;
• их прямая связь с существующей проблемой;
• возможность коррекции окружающей среды и/или здоровья.

Дефицит йода в окружающей среде некоторых районов Ростовской области по данным Ростовского НИИ акушерства и педиатрии факт неоспоримый, приводящий к поражению (в той или иной степени выраженности) щитовидной железы. Уровень медианы йодурии - главного индикатора, отражающего реальное потребление йода населением, составлял в среднем и по РФ 88 мкг/л (нормативные значения - 100-300мкг/л). Это неизбежно приводит к недостаточной продукции тиреоидных гормонов, к снижению их секреции. По принципу обратной связи снижение уровня тироксина в крови вызывает стимуляцию выработки тиреотропного гормона гипофиза. Тиротропин способствует повышению гормонопоэза в щитовидной железе и ведет к компенсаторной гиперплазии тиреоидной ткани. Это сопровождается восполнением недостаточного уровня тироксина. Другим компенсаторным механизмом является увеличение синтеза трийодтиронина, обладающего более высокой гормональной активностью. В развитии компенсаторной реакции участвует не только тиротропин, но и гипоталамический рилизинг-гормон - тиролиберин. В одних случаях процесс ограничивается начальной компенсаторной гиперплазией щитовидной железы, восполняющей дефицит тиреоидных гормонов в условиях экзогенной йодной недостаточности.

И поскольку число районов Ростовской области с дефицитом йода в почве и питьевой воде значительно, то неизбежен достаточно обширный контингент жителей, нуждающихся в искусственной коррекции уровня здоровья, без которой субклинические формы поражения щитовидной железы переходят в клинические, требующие большей частью оперативного вмешательства.

Риск развития подобных эндемических заболевания может оцениваться по показателям на уровне, характеризующем хронические пороговые эффекты. Исходя из этого, в качестве «индикаторных» состояний выделяется колебания содержания йода в организме обследуемого. В качестве «индикаторных» точек в концепции HEADLAMP для подтверждения нозологий, характеризующих эффект недостатка йода в организме, могут выступать изменения в щитовидной железе на субклиническом уровне.

Указанные параметры можно оценить на уровне лабораторной базы первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) при скрининговых обследованиях населения. Как уже упоминалось, цель HEADLAMP по оценке связи состояния здоровья населения с действием факторов окружающем среды - значительно упростить и ускорить обоснованность выбора управленческих решений (табл.2).

Таблица 2.

Спектр йододефицитных патологий (по данным ВОЗ, 2001 г.)

Как правило, чаще всего наблюдается снижение функциональных и адаптационных возможностей щитовидной железы на морфогенетическом уровне, и выражаются в дисфункции и вторичной недостаточности органа. Гигиеническая оценка условий среды обитания, сбалансированности питания и водопотребления контингентов социально-гигиенического мониторинга покажет, какова критические концентрации йода в окружающей среде. К примеру, по ряду районов и городов Ростовской области содержание последнего в пище, питьевой воде находилось в функциональной зависимости от его содержания в природе, и зафиксировано ниже нормы 2,5-3,5 раза.

Исходя из положений HEADLAMP в решениях местных органов власти эндемичных районов, с нашей точки зрения, должно отдельной статьей идти проведение специальных, и, главное, регулярных медицинских исследований с учетом уровней поражения населения. И это в первую очередь - периодические медицинские обследования детей, подростков и молодежи до 24 лет включительно, мониторинг заболеваемости всего населения района в зонах с низким уровнем йода в окружающей среде. Неравномерность распределения контингентов с поражениями щитовидной железы из-за недостатка йода в окружающей среде дает основания предполагать дифференциацию факторов риска, действующих, прежде всего на наиболее откликающееся на экстремальные воздействия детское население. В дальнейшем специальное, направленное изучение причинно-следственных связей с использованием факторного, дискриминантного, дисперсионного¸ кластерного анализов поможет степень поражения щитовидной железы отнести к т ой или иной категории индикаторов здоровья популяции.

С учетом выше изложенного и применительно к проблеме купирования йододефицитных состояний (прежде всего молодого населения Ростовской области) нами предлагается такая наполняемость цепи ДДСЭЭД, которая, безусловно, не исчерпывает всех возможных аспектов данной взаимосвязи:

1. Движущие силы - экологические среда, которая инициирует неблагоприятные ситуации в социуме за счет дефицита йода;
2. Давление - рост числа детей и лиц молодого возраста (до 24 лет включительно) с поражением щитовидной железы, как последствия действия движущих сил;
3. Состояние - диапазон влияний недостатка йода в окружающей среде на развитие заболеваний от субклинических до клинических, с далеко идущими последствиями, связанными с окружающей средой, в различных комбинациях;
4. Экспозиция - постоянный/временный контакт индивида с продуктами, питьевой водой с низким содержанием йода или его полным отсутствием;
5. Эффекты - резкое снижение уровня здоровья, и, как конечный результат, - повышенный риск поражения щитовидной железы с необратимыми, органическими психосоматическими изменениями в организме;
6. Действия - искусственное введение йода в рацион питания или направленная йод-терапия наиболее угрожаемых контингентов, как наиболее эффективные пути профилактики заболеваний щитовидной железы.

Приведенная схема демонстрирует возможность использования предлагаемого ВОЗ многоаспектного подхода индикации и управления качеством окружающей среды при фиксации йододефицитных ситуаций в районе. В каждом конкретном случае схема может быть дополнена или модифицирована в зависимости от задач, специфических условий окружающей среды, источников данных, средств их сбора, обработки и анализа и пр.

Мы отдаем себе отчет в том, что процесс разработки индикаторов достаточно сложен, и не ограничивается созданием схемы. Для каждого звена ДДСЭЭД может быть разработан свой индикатор (или несколько). Его параметры определяются сущностью процесса, который он в той или иной степени характеризует (особенности геохимической провинции, дополнительные загрязнители окружающей среды, усиливающие дефицит йода, заболеваемость, смертность), и природой самого индикатора. Нередко индикаторы выражаются в терминах риска здоровью, связанного со специфическим воздействием. Тем не менее, в контексте HEADLAMP индикатор, как носитель информации для принятия решений при управлении качеством окружающей среды, по-видимому, в форме показателя риска наиболее иллюстративен. Одним из основных вопросов при разработке индикатора является четкое определение его места в цепи ДДСЭЭД. В конечном счете, многие проблемы здоровья, связанные с окружающей средой, и в первую очередь такие, как эндемический зоб, проистекают от причин или событий, достаточно удаленных во времени и/или пространстве. И если цель социально-гигиенического мониторинга - оперативно выявить исходную причину проблемы и принять эффективные действия в отношении ее источника, то суть, как важно иметь индикаторы, позволяющие проследить цепь от эффекта до исходных причин и источников как можно раньше и точнее.  Важнейшим аргументом в пользу массовой йодной профилактики является постепенное снижение распространенности заболеваний щитовидной железы среди населения после начала профилактических мероприятий, и как пример, в 95 из 130 стран мира, где наблюдался дефицит йода, принято законодательство по всеобщему йодированию соли. Индивидуальная (или групповая) профилактика ориентирована на когорты населения, для которых дефицит йода наиболее опасен. В группу повышенного риска развития йододефицитных состояний, по определению ВОЗ входят беременные, кормящие женщины и дети в возрасте до 3 лет. Соль - универсальный продукт, который люди употребляют повсеместно и в достаточно постоянных количествах. Поэтому соль служит идеальным средством для снабжения населения микроэлементами, в том числе йодом. К сожалению, использование йодированной соли носит добровольный характер, и доля российских семей, употребляющих йодированную соль, составляет всего 27%.

Экспертными комиссиями ВОЗ, ЮНИСЕФ, Международного совета по контролю за ЙДЗ, Международного агентства по атомной энергии в 1994г было сделано официальное заявление о том, что йодирование соли является основным методом устранения ЙДЗ. Для достижения оптимального потребления йода ВОЗ и Международный совет по контролю за ЙДЗ рекомендуют добавлять в среднем от 20 до 40мг йода на 1 кг соли. В РФ постановлением Главного Государственного санитарного врача рекомендовано добавление в среднем 40+15 мг йода на 1 кг соли. При добавлении в соль такого количества йода опасности поступления в организм избытка этого микроэлемента не существует.

Данные мониторинга, проводимого в странах, где осуществляется массовое, и регулярное йодирование соли, свидетельствуют о нормальной обеспеченности йодом питания всего населения. Есть, безусловно, ряд заболеваний (и в первую очередь - это гипертоническая болезнь и некоторые болезни почек), требующих уменьшения до 3 г в сутки (и менее) суточного потребления соли вообще, но не йода (!). Для решения этой проблемы в продаже имеется йодированная соль, разработанная специально для лиц, страдающих этими заболеваниями. При ее употреблении поступление йода в организм будет соответствовать вышеуказанным нормам (150мкг йода в сутки), а объем хлорида натрия будет меньше, чем при использовании обычной соли. Кроме того, в старших возрастных группах в силу физиологических причин снижается как потребность в хлориде натрия, так и потребность в йоде. Исходя из этого, употребление в пищу 5 г обычной йодированной соли будет вполне достаточным и физиологичным для человека старше 50 лет.  Как показывает практика, индикаторы, относящиеся к верхнему эшелону ДДСЭЭД в ряде случаев, могут значительно раньше, чем индикаторы эффекта указать на возможные экологические проблемы и результаты их решения. Порой по индикаторам давления, нежели по индикаторам состояния или эффекта, можно достаточно эффективно определить масштаб действия движущих сил, выражающийся в активном влиянии на окружающую среду

Будет ли это давление вызывать заметные изменения в состоянии окружающей среды, зависит ли оно от ее способности воспринимать и элиминировать их применительно к социальным, экономическим условиям, состоянию здоровья исследуемых лиц, в любом случае от этого зависит качество медицинской помощи. На
40-й сессии ООН в сентябре 2005 г Комитет по правам ребенка ООН рассмотрел регулярные отчеты стран по выполнению обязательств Конвенции о правах ребенка, в том числе отчет, предоставленный Российской Федерацией. Комитет выразил обеспокоенность по поводу роста расстройств, связанных с недостаточностью йода в России, и призвал активизировать профилактические меры, принять закон о повсеместном йодировании соли и обеспечить его строгое соблюдение.

Мы считаем, что алгоритм HEADLAMP может быть с успехом применен в практике российских специалистов ПМСП, общей задачей которых являются сохранение приемлемых условий среды обитания человека, и улучшение качества жизни и здоровья населения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. An Environment for Better Health. Integrated report of the ESF Environment and Health Programme. - 1999.
2. Corvalan C., Bringgs D., Kjellstrom T. // Linkage Meth ods for Environment and Health Analysis. General Guidelines. A report of the Health and Environment Analysis for decision-Making (HEADLAMP) Project: Geneva, 1996. - P. 19-53.
3. Health Targets: News and Views. - 2002. - Vol. 5, N 1.
4. Jedrychowski W., Maugeri U., Jedrychowska-Bianch I. In Search Epidemiologic Evidence on air Quality and Health in Children and Adults. Center for Research and Studies in Biomedicine in Luxemburg. - 2000.
5. United Nations. Agenda 21: Programme of Action for Sustainable Development. - New York, 1993.
6. WHO. Environment anf Health Indicators for Use With a Health and Environment Geographic Information System (HEGIS) for Europe. Report on a WHO Consultation. Bilthoven, March 11-13, 1993, EUR/ICP/CEH 246. - 1993.
7. WHO. Informal Consultation on Health ad Environment Analysis for Decision-Makig (HEADLAMP) Methods and Field Studies - Summary Report. Doc. No WHO/EHG/94.15. - Geneva, 1995.
8. WHO. WHO Consultation on the Development and Use of Environmental Health Indicators in the Management of environmental Risks to Human Health. Dusseldorf, 15-18 December, 1992. Doc. No WHO/EHE/93.3. - 1993.