Среди осложнений эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БСДК) на втором месте находится острый панкреатит [1, 3]. Частота его развития достигает 1,3-4% [2, 4, 5], при этом хирургическое лечение требуется у 5-10% больных, а цифры летальности колеблются от 8 до 13%.
Проблема лечения острого панкреатита - одна из наиболее дискутабельных в литературе последнего времени. Но главенствующим принципом остается комплекс профилактических мероприятий по предупреждению этого грозного осложнения, разработка которого на основе собственного клинического опыта и явилась целью исследования.
Результаты исследования и обсуждение. Нами в период с 1996 по 2002 года выполнено 769 эндоскопических папиллосфинктеротомий по поводу холедохолитиаза, стеноза БСДК, терминального отдела холедоха, в том числе и при осложненных формах (механическая желтуха, холангит, билиарный панкреатит).
Структура наблюдений с осложненной желчнокаменной болезнью представлена в таблице 1.
Как видно из приведенной таблицы, в большинстве случаев (698 - 90,7 %) ЭПСТ производилась по поводу осложненной желчнокаменной болезни, причем на первом месте находятся больные с механической желтухой (578 - 75,1%).
Самым частым осложнением после эндоскопических вмешательств на БСДК были воспалительно-деструктивные изменения поджелудочной железы, развившиеся у 24 (3,1%) больных.
Нами был проведен сравнительный анализ частоты данного осложнения в двух группах больных. В первую группу вошли больные, которым ЭПСТ произведена до 2000 года, во второй группе ЭПСТ производилась с учетом проведенных нами клинико-морфологических исследований БСДК и периампулярной зоны, направленных на снижение частоты осложнений данного вмешательства.
Таблица 1. ложнения холедохолитиаза в двух группах больных
|
Вид осложнений |
I группа -до 2000 года (% к общему количеству больных) |
II группа - после 2000 года (% к общему количеству больных) |
Всего |
|
Механическая желтуха |
227 (15,7) |
351 (34,2) |
578 (23,4) |
|
Холангит |
24 (1,7) |
45 (4,4) |
69 (2,8) |
|
Билиарный панкреатит |
19 (1,3) |
32 (3,1) |
51 (2,1) |
|
Бессимптомное течение |
30 (2,1) |
41 (4,0) |
71 (2,9) |
|
Итого |
300 (20,8) |
469 (45,7) |
769 (31,2) |
Общее представление о возникновении специфических для ЭПСТ осложнений со стороны поджелудочной железы даны в таблице 2. В число этих больных не входили пациенты с билиарными панкреатитами, развившимися у них до ЭПСТ.К осложнениям со стороны поджелудочной железы мы относили возникновение гиперамилаземии, не проявлявшейся клинически, острый панкреатит (отечная форма), панкреонекроз (в виде стеато- или смешанного панкреонекроза).
Острый панкреатит как осложнение ЭПСТ возник у 11 (3,7%) больных. При этом в 2 (0,6%) случаев он потребовал хирургического лечения.
Таблица 2. Характеристика осложнений после ЭПСТ со стороны поджелудочной железы
|
Осложнения |
I группа (% от общего кол-ва) |
II группа (% от общего кол-ва) |
Оперировано |
Умерло |
||
|
|
|
|
|
|||
|
Гиперамила-земия |
9 (3,0) |
4 (0,9) |
- |
- |
- |
- |
|
Острый панкреатит |
11 (3,7) |
4 (0,9) |
2 (0,6) |
1 (0,2) |
- |
- |
|
Панкрео-некроз |
6 (2,0) |
3 (0,6) |
6 (2,0) |
3 (0,6) |
3 (1,0) |
1 (0,2) |
|
Итого |
26 (9,3) |
11 (2,3) |
8 (2,7) |
4 (0,9) |
3 (1,0) |
1 (0,2) |
Клинический исследование случаев панкреатита после ЭПСТ позволило выделить следующие основные группы его причин.
1. Интрадуктальное введение контрастного вещества в главный панкреатический проток с развитием гидродинамической и осмотической травмы ацинусов (3 случая в нашем материале).
2. Грубые, насильственные манипуляции дистальным концом папиллотома в БСДК и непосредственно в главном панкреатическом протоке (2 случая).
3. Использование длительной коагуляции при ЭПСТ, выполняемой папиллотомом с дистальным выходом режущей струны, приводит к термической травме устья главного панкреатического протока с последующей протоковой гипертензией (4 случая).
4. Рефлюкс контрастного вещества из холедоха в главный панкреатический проток при быстром и форсированном введении, особенно при гнойных холангитах (3 случая).
5. Неправильная ориентация струны папиллотома в устье БСДК, что приводит или к непосредственной коагуляции паренхимы поджелудочной железы, или к непреднамеренной вирсунготомии (3 случая).
6. «Неполная», то есть не соответствующая размерам конкремента ЭПСТ, ведущая к развитию панкреатита вследствие ущемления конкремента или термической травмы при коагуляции у устья БСДК (2 случая).
Следствием приведенных выше технических и тактических ошибок стало развитие острого панкреатита и панкреонекроза у 17 больных. Из них прооперированы 8, умерли 3 (1% от общего числа больных в первой группе).
С 2000 г. мы разработали и применяем комплекс мероприятий по профилактике острого панкреатита после ЭПСТ, включающий следующие моменты.
1. Адекватная подготовка больных к исследованию.
2. Щадящая техника вмешательств на БСДК с учетом произведенных топографо - анатомических исследований в этой области.
3. Консервативные методы профилактики острого панкреатита после ЭПСТ.
4. Проведение адекватной ЭПСТ для декомпрессии поджелудочной железы при «случайных» манипуляциях на главном панкреатическом протоке.
Редкой и поэтому трудно прогнозируемой причиной развития острого панкреатита после папиллотомии считается повреждение гетеротопированной (эктопированной) в стенку БСДК ткани поджелудочной железы. В изученном нами морфологическом материале данная аномалия строения сосочка встретилась в 9,26% наблюдений с желчнокаменной болезнью. В литературе развитие воспаления в гетеротопированной ткани поджелудочной железы именуется как «эктопический панкреатит». С клинически значимым повреждением гетеротопированной ткани при ЭПСТ мы встретились единожды, когда отсутствие других сколько-нибудь вероятных причин непрогнозируемого развития и течения панкреонекроза привело к заключению, что инициирующим фактором явилось именно повреждение аномально расположенной в стенке сосочка ткани поджелудочной железы, с последующим прогрессированием и поражением головки и других частей железы.
Причины развития острого панкреатита после ЭПСТ в обеих группах суммированы в таблице 3.
Таблица 3. Причины острого панкреатита после ЭПСТ
|
Причины острого панкреатита |
I группа (кол-во умерших) |
II группа (кол-во умерших) |
Всего (% от всех ЭПСТ) |
|
Введение контраста в ГППЖ |
3 |
1 |
4 |
|
Грубое проведение папиллотома через ГППЖ |
2 (1) |
- |
2 |
|
Длительная коагуляция |
4 |
2 |
6 |
|
Неправильная ориентация струны или папиллотома |
3 (1) |
1 |
4 |
|
Рефлюкс контраста в ГППЖ |
3 (1) |
2 |
5 |
|
«Неполная» ЭПСТ |
2 |
- |
2 |
|
Гетеротопия ткани поджелудочной железы |
- |
1 (1) |
1 |
|
Итого (% от ЭПСТ) |
17 (3,6) |
7 (1,5%) |
24 (3,1) |
Проведенные морфологические исследования, применение специальных приемов, выработка определенного алгоритма выполнения ЭПСТ в различных вариантах позволили более чем в 2 раза (1,5% против 3,6%) снизить количество больных с острым панкреатитом после ЭПСТ, а летальность с 1% до 0,2%.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Зубарева Л.А., Кузовлев Н.Ф., Гальперин Э.И. // Материалы Российского симпозиума "Осложнения эндоскопической хирургии". Москва. - 1996. - С. 192.
- Милонов О.Б., Тоскин К.Я., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения в абдоминальной хирургии. - М.: Медицина, 1990. 558 с.
- Чумаков А.А., Малешенко В.Н. Осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии при патологии желчевыводящих путей и их лечение. // Труды симпозиума "Осложнения эндоскопической хирургии". Москва. - 1996. - С. 226.
- Cotton P.B., Lehman G., Vennes J. et al. // Gastrointestinal Endoscopy - 1991 - Vol. 37, № 3.-P. 383.
- Leese Т., Neoptolemos J.P., Carr-Locke D.L. // Brit. J. Surg. - 1985. - Vol. 72. - P. 215.