Цель настоящей работы изучить состояние некоторых показателей окислительновосстановительных процессов у больных острым холециститом и возможность профилактики и коррекции нарушений.
Молочную кислоту определяли по методу Бюхнера, пировиноградную по Райцису-Устиновой, концентрацию сульфгидрильных групп в плазме крови по Бойеру, спектрофотометрическим способом с помощью парахломеркурбензоата, полярографические исследования платиновым электродом открытого типа с помощью зеркального высокочувствительного гальванометра М-95. Полученные данные обработаны методом математической статистики.
Под нашим наблюдением было 262 больных острым холециститом. Контрольная группа (1 группа) и исследуемая (2 группа) были идентичны по возрасту, характеру заболеваний и операции. Наркоз был эндотрахеальный, в основном эфирно-закисно-кислородный, с управляемым дыханием.
В контрольной группе было 178 больных, получавших традиционное лечение. Они распределились по возрасту следующим образом: до 20 лет -2; 21-30 лет-8; 31-40 лет-23; 41-50 лет-31; 51-60 лет-36; 61-70 лет-49; 71-80 лет-23; 80 лет и старше -6 больных. Женщин было 159 (89,3 5), мужчин -19 (10,6 %). Сроки производства операции были следующими: по экстренным показаниям в первые сутки оперировано 56 (31,4%) больных, в течение 72 часов, с момента госпитализации -32 (17,9%), в сроки от 4 до 14 суток -90 (50%), у 35 (14%) больных была умеренная механическая желтуха.
Из 178 больных холецисгэктомия выполнена у 175, холецистостомия у-3 (1,6%); холецистэктомия с дренированием холедоха по Хольстеду-Пиковскому выполнена 43 (24,5%) больным, с дренированием холедоха по Вишневскому 34 (19,4%) с холедоходуодноанастомозом -4 (2,2%).
У больных констатировали следующие осложнения:динамическая кишечная непроходимость -47, послеоперационная пневмония -18, нагноения подкожно-жировой клетки -17, тромбофлебит нижних конечностей -6, желчный свищ -05, халангит -12, эвентрация кишечника 4, спаечная непроходимость -1, печеночная недостаточность -9, перитонит -2, умерло 15 (8,4%). Из них 1 -оперирован в холодном периоде, а остальные 14 -в экстренном порядке. Причина смерти: инфаркт миокарда-3, двусторонняя пневмония -8, перитонит-1, панкреонекроз -1, ишемический инсульт-1, сепсис 2 больных. Осложнения развивались у 133 (74,7%) больных.
Уже при поступлении в клинику у больных намечалась тенденция снижения Р02 в подкожно-жировой клетчатке, а в момент операции оно было выраженным и устойчивым. Снижение сохранялось до исхода 5 дня после операции, только к концу 7 дню Р02 колебалось в норме. Изучение в динамике напряжения кислорода в подкожножировой клетчатке дает возможность судить о последнем этапе оксигенации ткани [2] и состоянии окислительно-восстановительных процессов [8,13].
Также на всём протяжении послеоперационного периода у больных наблюдалось снижение кислородной ёмкости крови.
Что же касается содержания сульфгидрильных групп в плазме крови, то уже в 1 день после операции наблюдалось выраженное снижение, которое сохранялось на всем протяжении исследования, только к моменту выписки оно приближалось к норме. Общее снижение содержания сульфгидрильных групп в плазме (возможно в тканях), способствововало нарушению окислительно-восстановительных процессов. Известно, что от сульфгидрильных групп зависит активность целого ряда окислительновосстановительных ферментов [10, II].
Концентрация молочной кислоты была резко повышена на всём протяжении послеоперационного периода, даже к моменту выписки больных из стационара не наступала нормализации. Также отмечалось выраженное увеличение концентрации пировинограднои кислоты в крови.
В условиях гипоксического состояния причины повышения содержания органических кислот в крови очевидно более сложны, чем ранее предполагалось. Кроме активации гликолиза и снижения окисления лактата и пирувата, нарушение аэробных процессов приводит к уменьшению резервов макроэргов (АТФ). Результатом этого является замедление глюконеогенеза, т. е. образование углеводов из органических кислот. Таким образом, есть основание предположить, что у больных с острым холециститом в условиях хирургической агрессии происходит торможение глюконеогенеза с накоплением лактата и пирувата.
Полученные данные свидетельствуют о снижение интенсивности окислительновосстановительных процессов в организме засчет гипоксии, которая сопровождается задержкой расщепления углеводов на стадии промежуточных недоокисленных продуктов. Гипоксия приводит к снижению тканевого дыхания, путём блокирования окислительно-восстановительных ферментов. По-видимому, нарушение окислительно-востановительных процессов является предрасполагающим фактором в развитии стойких функциональных нарушений в организме.
Для уменьшения влияния факторов хирургической агрессии в настоящее время широко используют ганглиолитики [6, 7, 14, 16]. Однако ганглиолитики не устраняют гиперкоагуляцию.
В связи с этим мы применили ганглиолитики вместе с гепарином. За 20-25 мин. до операции больным вводили пентамин 25 мг, после вводного наркоза его вводили по 5-10 мг, каждые 5-10 мин., до тех пор, пока не появлялись признаки достаточного ганглионарного блока. В зависимости от показателей свёртывающей системы интраоперационно вводили гепарин по 2,5-5 тыс.ед.В послеоперационном периоде его вводили 24 раза в сутки в течение 5-7 дней с постепенной отменой препарата (рац. предложения № 14, 36, выданные П. А. Понкратову Красноярской больницей скорой медицинской помощи, 1978, 1979 гг.)
Исследуемую группу составили 84 больных. Из них мужчин -9, женщин - 75. По возрасту, они распределяются следующим образом: до 30 лет- 6; 31-40 лет-2; 41-50 лет -13; 51-60 лет-10; 61-70 лет-25; 71-80 лет-12; 81 лет и старше -7 больных. По экстренным показаниям оперированы в первые сутки -9 (10,7%) больных, в течение 72 часов -16 (19%), в сроки от 3 до 14 суток - 59 (70,2%).
Холецистэктомия выполнена 83 больным, холецистостомия -1, холецистэктомия с дренированием холедоха по Хальстеду-Пиковскому -13 (15,6%), по Вишневскому -14 (16,8%). У больных констатированы следующие осложнения: инфильтрат подкожной-жировой клетчатки-3, инфильтрат брюшной полости-2, желчный свищ -1, коллапс - 1,панкреатит -1, брюшино-стеночное кровотечение -2, тромбофлебит нижних конечностей -2, пневмония -1. Умерло - 3 (2,5%) больных. Причина смерти: инфаркт миокарда-1, продолжающийся перитонит-2. Осложнения развивались у 25 (29.7%) больных.
В исследуемой группе больных напряжение кислорода в подкожно-жировой клетчатке во время операции возрастало на 68%, умеренное повышение (12-30%) сохранялось и в 1-3 дни после операции в сравнении с контрольной группой больных, а к исходу 5 дня Р02 было в пределах нормы.
Также намечалось выраженная тенденция повышения кислородной ёмкости крови и концентрации сульфгидрильных групп в плазме, хотя содержание сульфгидрильных групп при поступлении в исследуемой группе больных было значительно ниже контрольных данных. Несмотря на то, что исходная концентрация молочной и пировиноградной кислоты в крови была выше контроля; в 1 день после операции, лактата был ниже показателей контрольной группы больных на 15%, в 3на 30%, а к исходу 7 дня послеоперационного периода он равнялся контролю, а затем снова снижался.
Изменения содержания пирувата в крови у больных исследуемой группы было менее выраженным. Только к исходу 3 дня после операции он заметно уменьшился в сравнении с контролем, а затем снова отмечался его рост. Только к исходу 10 дня послеоперационного периода концентрация пирувата крови колебалась в пределах нормы.
Таким образом, у больных контрольной группы с острым холециститом отмечалось выраженное нарушение некоторых показателей окислительно-восстановительных процессов.
Снижались напряжения кислорода, в подкожножировой клетчатке, кислородная емкость крови, ферментативная активность (концентрация сульфгидрильных групп в плазме крови) и повышалась концентрация молочной и пировиноградной кислоты в крови.
Применение в комплексном лечение больных острым холециститом ганглиоблокаторов и гепарина позволяло улучшать кислородный баланс крови и ткани и окислительновосстановительные процессы. Несколько возрастала ферментативная активность и снижалась концентрация молочной и пировиноградной кислот в крови.
Механизм улучшения представляется следующим образом. Ганглиоблокаторы уменьшают патологическую импульсацию в условиях хирур
гической агрессии, улучшают общую и органную гемодинамику, снижает органное и периферическое шунтирование кровотока. Гепарин способствует снижению вязкости крови, подавлению агрегации и адгезии эритроцитов и тромбоцитов крови, улучшая микроциркуляцию, ферментацию активность тканей и кислородный баланс. Всё это улучшает окислительновосстановительные процессы в тканях.
Следовательно, комплексное применение ганглиоблокаторов и гепарина патогенетически обосновано и целесообразно.
Выводы:
- У больных острым холециститом в ближайшем послеоперационном периоде развивалось выраженное нарушение некоторых показателей окислительно-восстановительных процессов. Снижались напряжение кислорода в подкожно-жировой клетчатке, кислородная емкость крови, концентрация сульфгидрильных групп в плазме, повышалось содержание молочной и пировиноградной кислот в плазме крови.
- Применение ганглиоблокаторов и гепарина в комплексном лечение больных способствовало улучшению некоторых показателей окислительно-восстановительных процессов. Возрастало напряжение кислорода в подкожно-жировой клетчатке, кислородная ёмкость крови, концентрация сульфгидрильных групп в плазме, снижалось содержание молочной и пировиноградной кислот в крови. В исследуемой группе больных снижался процент послеоперационных осложнений и летальности.
Литература:
- Астрожников Ю. В. // Владимир, -1962.
- Вагралик М. Г., Вагралик Н. В., Мешков А.П. // Терапевт. арх.1961.С. 26-32.
- Дарбенян Т. М., Серёгин Г. И.// Эксперимент. хируг.1967.С.53.
- Жоров И. С. // М.1964.
- Лабори А. // 1970.
- Назаров И. П. В кн.: « Вопросы экспериментальной и клинической медицины, Красноярск, вып. 2, С. 72-75.
- Полюхов С. М. Ганглионарная блокада в анестезиологии. Клин. Хирург., 1970, 1 С. 33.
- Райскина М. Е., Онищенко Н. А., Шаргородский Б. М. Методы прижизненного исследования метаболизма сердца., 1970.
- Теодореску-Еказарку И. Общая хирургическая агрессология.1970.
- Торчинский Ю. М. Сульфгидрильные и дисульфидные группы белков. Изд. Наука, М.,1971, С. 228.
- Турпаев Т. М. Роль сульфгидрильных групп в сократительном акте сердечной мышцы. Биолог., 1951, т. 16, в., С. 611-614.
- Фищенко А. Я., Колибаба С. С., Бондарчук О.И. Нарушение окислительновосстановительных процессов у больных осложненным калькулезным холециститом. Врач. дело., 1979, 9, С. 19.
- Чарный Г. А. Патофизиология гипоксических состояний. М, 1961, С. 260-270.
- Шифрин Г. А. Сравнительная оценка разновидностей ганглионарной блокады; применение для уменьшения риска тяжёлых операций. Авто реф. Канд. дисс. Курск, 1957.
- Salambier V. Chirurgie geranto logigue S.A.1957.
- Reues M., Minimueniet A.E. Am/ S/ Physiol., 1954, v. 176, p. 341-346.