Риск инфицирования плода колеблется от 0,01 до 75 % , что обусловлено видом и типом возбудителя, характером инфекции у женщины, сопутствующей патологии [3,6,27] . Наиболее высокий риск инфицирования плода наблюдается при первичной инфекции беременной женщины.
Среди причин смертности новорожденных за последние годы внутриутробное инфицирование плода (ВУИ) занимает 1-3 место, обуславливая от 11% до 45% потерь [3,16,22] . В соответствии с данными отечественной и зарубежной литературы возбудителями внутриутробных инфекций плода являются более 27 видов бактерий, вирусов, а также паразиты, 6 видов грибов, 4 вида простейших и риккетсии.
Необходимо отметить, что в 80-е годы преобладающими возбудителями ВУИ были представители семейства ЕntегоЬасtеriасеае, главным образом клебсиеллы и эшерихии [1,2,3,4,10, 27,30,32] , в то время как в 90-е годы на фоне широкого применения полисинтетических пенициллинов и цефалоспоринов 2-го и 3-го поколений наблюдается отчетливая тенденция к росту генитальных микоплазм 1,23,24,26,27 , стрептококков группы В, энтерококков, хламидий и листерий [5,21,24,25,27] . При этом возросла роль условно-патогенной микрофлоры, а среди них грамотрицательных бактерий, облигатноанаэробных бактерий, что является следствием широким применением антибиотиков, подавляющих аэробную флору.
Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что в последние годы в этиологии внутриутробного инфицирования плода возрастает роль грамотрицательных условно патогенных микроорганизмов [1,2,10,31] .
Данные о роли и распространенности отдельных возбудителей ВУИ плода и новорожденного остаются разноречивыми и в последние годы. Часть авторов подчеркивает роль микоплазменной инфекции, частота обнаружения которой у беременных составляет 17-20% 13,20 . По данным ряда авторов встречаемость уреаплазменной инфекции у беременных составляет 25-30% [3,5,10,27,28] . Частота выделения ЦМВ во влагалищном секрете у беременных составляет 13-28% [4,7,21,23,24,28,31,32]. Другие авторы подчеркивают важную роль в развитии ВУИ таких возбудителей, как хламидии (частота обнаружения у беременных колеблется от 2-25%) 6,20,27,28 , стрептококка группы В (частота обнаружения у беременных от 5% до 35%) [3,5,9] . По данным Лозовской Л.С.(1995) частота обнаружения у беременных с осложненным течением беременности вирусов Коксаки А и В составляла 68,2-75,4%. При анализе исследований отмечается значительная вариабельность частоты выявления генитального герпеса у беременных - от 1,5%7% до 35,7 -47% [4,8,12,15,21] .
Важным фактом является то, что в развитии неонатальной патологии новорожденных возросла роль инфицирования дрожжеподобными грибами рода Candida в антеи интранатальном периодах.
Известно, что в структуре инфекционной патологии новорожденных важнейшее место также принадлежит внутриутробной инфекции.
Даже при невысокой частоте встречаемости отдельных возбудителей у беременных риск инфицирования плода может быть высоким. По мнению А.П. Кирющенкова (1978), «удельный вес» разных инфекций в возникновении внутриутробной патологии плода различен, при этом частота инфекционных заболеваний матери не находится в прямой связи с частотой поражения плода. Так, при обследовании новорожденных с осложненным течением раннего неонатального периода была отмечена высокая распространенность энтеровирусной (78,3%), гриппозной (41,1%), герпетической (22%), цитомегаловирусной (48,3%), респираторно-синцитиальновирусной (14,4%), паргриппозной (11,2%) инфекции [16] .
Таким образом, следует считать, что риск инфицированности плода и возможность реализации инфекции в виде болезни у новорожденных обусловлены видом возбудителя, массивностью инфицирования, степенью вирулентности, путями проникновения микроорганизмов и характером осложнений течения беременности.
В антенатальном периоде возбудителями инфекции чаще являются вирусы [25,27,33,34] . В интранатальном с равной вероятностью могут быть как вирусы, так и смешанная бактериальногрибково-трихомонадная инфекция.
В связи с разноречивостью данных литературы об этиологической структуре возбудителей внутриутробного инфицирования плода, а также относительно неблагоприятной экологической ситуацией в Саратовском регионе, на базе Перинатального центра г. Энгельса проведены комплексные клинико-лабораторные исследования беременных групп риска, включающие идентификацию возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем с применением иммуноферментного анализа, культурального метода и иммунофлюоресценции. Обследовано 923 беременных, находившихся под наблюдением в женских консультациях и отделениях патологии беременных в период с апреля по октябрь месяцы 1998 года. Микробиологическое обследование в первые сутки жизни проведено также у 359 новорожденных, родившихся от обследованных нами женщин.
Как оказалось, антигены различных инфектантов были выявлены у 84% беременных. Как правило, диагностировалось смешанное инфицирование вирусно-бактериальной, вирусновирусной природы и их различные ассоциации с трихомонадами, включающие трех и более возбудителей. Моноинфекция практически не встречалась. Наиболее частыми ассоциантами явились C. trachomatis, Ur. urealyticum и ВПГ, а также C. trachomatis в сочетании с ВПГ и Tr. vaginalis или M. hominis в сочетании с Ur. urealyticum и ЦМВ.
При проведении сравнительного анализа распространенности возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, было отмечено возрастание частоты их выявления среди беременных группы риска по возникновению ВУИ плода по сравнению со здоровыми беременными женщинами. В группе женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом возрастала частота инфицирования хламидиями до 38,1%, M. hominis - до 48%, Ur. urealyticum - до 63%. Антигены ВПГ 1 и 2 типа у беременных группы риска были выявлены в 2 раза чаще, антиген ЦМВ- в 2,6 раз чаще, вирусы Коксаки А и В - в 3 раза чаще, чем в группе здоровых беременных женщин.
Одновременно проведенные исследования по контаминации новорожденных выявили высокую частоту их инфицированности. Из обследованной группы новорожденных, у 164 детей был проведен подробный клинико лабораторный анализ, с выделением возбудителей одновременно из нескольких локусов (мазки из зева, кровь, моча), с использованием нескольких диагностических подходов. При этом из 164 новорожденных, 80,5% оказались контаминированы различными возбудителями инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Для новорожденных была характерна смешанная контаминация возбудителями вирусной, бактериальной, грибковой этиологии. У всех новорожденных с различными инфекционно - воспалительными заболеваниями (конъюнктивит, пневмония, сепсис), было определено инфицирование возбудителями урогенитального тракта матери, со смешанным характером контаминации и присутствием 2-3 ассоциантов. Наиболее часто у данного контингента выделялись антигены C. trachomatis (85,0%), M. hominis (73,7%), Ur. urealyticum (66,6%). Для новорожденных с врожденной пневмонией была характерна высокая частота инфицирования C. trachomatis (90%) и различными вирусными агентами (80%).
При этом было отмечено, что наличие клинических проявлений инфицирования было связано не только с характером возбудителя (возрастание частоты выявления ЦМВ, хламидий, грибов рода Кандида среди новорожденных с перинатальной патологией), но и с наличием сопутствующих форм патологии беременности и родов, приводящих к нарушению гомеостаза в организме беременной, таких как кольпит (75,9%), анемия (67,3%), угроза прерывания беременности (50,0%), хроническая гипоксия плода (48,3%).
Инфицирование новорожденных отмечалось у женщин с глубокими нарушениями микробиоценоза влагалища, на фоне хронической гипоксии, других осложнений беременности и родов, приводящих к внутриутробному или интранатальному страданию ребенка, достоверно чаще способствовало формированию перинатальной патологии и развитию клинических проявлений инфекции 17 .
Описано 5 основных путей проникновения возбудителя в организм плода: восходящий (через родовые пути), трансплацентарный, гематогенный, нисходящий (из воспалительно измененых придатков матки, аппендикса), смешанный [2,5,6,10,20,27,30] .
При антенатальном заражении возбудители чаще всего поступают в организм зародыша гематогенно. Вначале они с кровью матери поступают в плаценту, где возможно размножение возбудителя и последующее развитие воспалительного процесса (плацентита). Из плаценты часть возбудителей, преодолев маточноплацентарный барьер, по пупочной вене попадает в организм плода. В последующем у плода может развиться генерализованная инфекция с поражением печени, легких, почек, головного мозга и реже других органов [1,2,20,23,24,25] . Нередко происходит выделение зараженных мочи и мекония в околоплодные воды с их инфицированием.
При синдроме инфицирования амниона может произойти преждевременный разрыв околоплодных оболочек с последующим развитием эндометрита, инфекционных осложнений новорожденного [2,18,19] .
Следует отметить, что распространение возбудителей может происходить и по вартонову студню пуповины, чему способствует внесосудистый ток жидкости от плаценты к плоду.
Существенную роль играет также инфицирование зародыша околоплодными водами (их заглатыванием или аспирацией). Инфицирование околоплодных вод происходит чаще восходящим путем, когда возбудитель из влагалища через канал шейки матки проникает в полость амниона. Это может происходить как до, так и после вскрытия плодных оболочек [2,18,19] .
Нельзя исключить заражение плода во время родов путем аспирации или заглатывании содержимого родовых путей матери. Наиболее велика возможность заражения в этот период вирусом герпеса, условно-патогенными бактериями, особенно эшерихиями, и грибами рода Candida.
По данным наших наблюдений осложненное течение беременности при ВУИ протекало на фоне контаминации хламидиями , микоплазмами, уреаплазмами , вируса герпеса 1и2 типов, а также цитомегаловируса. Для обследованного контингента беременных женщин и новорожденных была характерна смешанная контаминация различными возбудителями с выделением 34 ассоциантов.
Необходимо отметить, что совместное действие микробов в смешанном пейзаже инфицирования приводит не к простой суммации симптомов, а способствует более тяжелому течению с развитием разнообразных осложнений.
Скрининг на инфекции, передаваемые половым путем, имеющие потенциально тяжелые осложнения, как правило, экономически эффективен даже в популяции с очень низким уровнем распространения инфекционного агента. В целом, скрининг у женщин оказывается экономически выгодным, если распространение патогена в популяции превышает 6%. Учитывая высокую частоту распространения возбудителей ИППП среди беременных женщин в нашем регионе, скрининговые обследования на наиболее распространенные возбудители и экономически, и теоретически оправданы, так как позволят снизить частоту инфекционных осложнений у матери и ребенка.
Литература:
- Айламазян Э.К. «Современное состояние проблемы перинатальной инфекции». Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов., 1995, № 2, с. 3-4.
- Анкирская А.С. «Условно-патогенные микроорганизмы возбудители внутриутробных инфекций плода и новорожденного» Дисс. д.м.н.,М.,1985,-396с.
- Башмакова М.А., Кошелева Н.Г., Холоменикова Н.Г. «Инфекция и бактериальная колонизация урогениталий у беременных, влияние на течение беременности, плод и новорожденного». Акушерство и гинекология., 1995, № 1, с. 15-17.
- Гуртовой Б.Л., Анкирская А.С., Ванько Л.В., Бубнова Н.И. «Внутриутробные бактериальные и вирусные инфекции плода и новорожденного» // Акушерство и гинекология., 1994, №4, с. 20-25.
- Дэвис П.А., Готефорс Л.А. «Бактериальные инфекции плода и новорожденного». Перевод с англ., М., «Медицина» 1987. 495 с.
- Евсюкова И.И. « Роль инфекционного фактора в развитии перинатальной патологии плода и новорожденного» // Вестник Российской ассоциации акушерства и гинекологии, 1997, № 4 с. 25-27.
- Евтушенко И.Д., Тихонова, Потапова Г.В. и др. « Особенности терапии привычного невынашивания беременности, ассоциированного с обострением ЦМВИ» // Материалы научного форума «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», М., 1999, с. 154.
- Зайдиева З.С., Тютюнник В.Л., Орджоникидзе Н.В. «Перинатальные аспекты герпетической инфекции» // Акушерство и гинекология.,1999 № 1 с. 4-7.
- Заякина Л.Б., Сантгери Мандрадж «Современные технологии снижения перинатальных инфекций» // Материалы научного форума «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», М., 1999, с. 104-108.
- Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., Туманов Е.Р.«Микрофлора околоплодных вод» // Актуальные вопросы клинической микробиологии, в неинфекционной клинике: Вссероссийская конференция -М. 1988 -ч.2 с. 54-55.
- Кирющенков А.П. «Влияние вредных факторов». М.Медицина. 1978. -216с.
- Кудашов Н.И. «Клиникодиагностические аспекты ВУИ у новорожденных» // Вестник акушерства и гинекологии 1993 № 1-2 с. 5-11.
- Козлова В.И., Пухнер А.Ф. «Вирусные,хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: Руководство для врачей» М., 1995. -с.85-144.
- Лозовская Л.С., Сидельникова В.М., КоновлеваТ.Н., Ледина В.В. «Противовирусная эффективность высокоочищенного иммуноглобулина, используемого в целях профилактики самопроизвольных выкидышей в перинатальной смертности» // IV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов, М.,1997. с. 227.
- Манухин И.Б,, Сухих Г.Т., Совдагарова Ю.О. «Комплексная терапия рецидива генитального герпеса у беременных» // Там же, с. 182.
- Михайлов А.В., Лаврова Д.Б., Гасанова Т.А. «ВУИ-е у недоношенных новорожденных детей» // Тезисы докладов 11-й межобластной научно-практической конференции "Инфекция в акушерстве, гинекологии, перинатологии», Саратов, 1996, с. 72-74.
- Михайлов А.В., Коляченко Е.С. «Предварительные результаты инфекционного скрининга беременных и новорожденных Саратовской области//Журнал практического врача акушерагинеколога.-г.Волгоград.-№4.-2002.-10с.
- Радзинский В.Е., Чистякова М.Б. «ТОRСН-комплекс и его роль в перинатологии» // Акушерство и гинекология, 1992, № 8-12, с. 48.
- Рыбалка АН., Вдовиченко Ю.П. и др. «Возможности прогнозирования и диагностики интраамнионной инфекции» // Акушерство и гинекология., 1993, № 3, с. 9-11.
- СавичеваАМ., Башмакова М.А «Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия» П/р Айламазяна Э.К. Н. Новгород: изд-во НГМА, 1998, 182с.
- Серов В.И., Манухин И.Б., Кузьмин В.И. «Цитомегаловирусная инфекция в патологии беременности» // Акушерство и гинекология, 1997,№ 6, с16-19.
- Самсыгина ГА. «Современные проблемы ВУИ» // Педиатрия, 1997 -№ 5,с.34-35.
- Сидорова И.С., Черниенко И.Н. Внутриутробные инфекции, хламидиоз, микоплазмоз,герпес, цитомегалия. Росс. вест. перинатологии и педиатрии 1998; 3: 7-13
- Сидельникова В.М., Дададльян Л.Г.,Ванько Л.В., Сухих Г.Т. «Цитомегаловирусная инфекция у пациенток с привычным невынашиванием беременности» // Акушерство и гинекология, 1996, №4, с. 21-24.
- Федорова М.В., Тареева Т.Г. «Пренатальная диагностика и лечение ВУИ» // «ВУИ плода: сб. трудов» М., Мед., 1996, с. 4-12.
- Федотова А.В., Овечко-Филиппова Л.И. и др. «Перинатальный риск у беременных, инфицированных генитальным герпесом» // «ВУИ плода, сб. материалов, М., Мед., 1996, с. 66-70.
- Цвелев Ю.В., Нуралова И.В., Черниченко М.И., Симчера И.А. «Частота выявления хламидий и уреаплазм у беременных с дисбиотическими и воспалительными заболеваниями влагалища» // Материалы ХХХШ научно-практ. конф. дерматологов, акушеров-гинекологов и урологов -СПб, 1998, с. 38.
- Цинзерлинг А.В., Шабалов Н.П. «Внутриутробные инфекции /частота и диагностика» // Арх. патол., 1992, № 1, т. 54, с. 24-30.
- Ярославский В.К., Исаков В.А, Семенов А. «Герпетическая инфекция у беременных» // Журнал акушерства и женских болезней 1997, вып. 1, с. 69-73.
- Arzt W., Tews G., Frohlich H., Die teratogene warkung von Infektion der Mutter aufdie iruhscwangerschalt // Gynakol. Rundschau -1989 Bd 29 N3 -S´172-175.
- Bujko M., Sulovic V.etal.//Clin.exp.Obstet.Gynec.1991 -vol. 18.N 1-p.13-17.
- Baskaran Thilaganathan. Steve G. Carroll, Nicholas Plachouras et al. Fetal immunological and haematological changes in intrauterine infection. // British Journal of Obstetrics and Gynaecology May 1994, vol. 101, pp.418-421.
- Stokes G.V., Isada H. In vitro infection of human placental tissue by Chlamydia trachomatis // Abstr. Ann. Meet. Amer. Soc. Microbiol. / 86 th Ann Meet.Washington, 23-28 March 1986 Washington ~ 1986 p. 38.
- Williams C.N., Okada P.M., Marshall J.R. et al. Clinical and microbuologic risk evuluation for post-cesarean section endometrites by multivariable discriminant analysis: Role of intraperative mycoplasma, aerobes and anaerobes // Am. J. Obstet. Gynecol ~ 1987. vol. 156, N 4 p. 967-974.