Состояние внутренних органов при АС изучено значительно хуже, хотя системность поражения свойственна этому заболеванию. В литературе имеются противоречивые сообщения по вовлечению легких в патологический процесс при АС. Так, Э.Р.Агабабова (1999) указывает на редкое поражение легких при АС, в то время как другие исследователи находили у этих больных изменения в легких и плевре в 1,5-30% случаев (Carter R., Riantawan P. и соавт., 1999).
Нарушение функции внешнего дыхания (ФВД) - самый частый симптом, обнаруживаемый у 90-96% больных АС. Нередко первые признаки АС обусловлены поражением ребернопозвоночных и реберно-грудинных сочленений, что ведет к блокаде грудной клетки и нарушению ее функции в акте дыхания [5]. Известно, что именно в молодом возрасте инвалидность чаще всего обусловлена высокой, резистентной к терапии активностью процесса. Низкая активность заболевания, особенно в дебюте, способствует более позднему распознаванию и лечению заболевания.
При АС вследствие воспалительного процесса происходит нарушение микроциркуляции, замедление кровотока, отек тканей, что приводит к ферментативным и метаболическим расстройствам, уменьшающим нормальную доставку кислорода к тканям, т.е. происходит гипоксия тканей. Эти процессы играют важную роль в патогенезе заболевания. Нарушение респираторной функции легких при АС усугубляет тканевую гипоксию. Гипоксия считается важным фактором, обусловливающим индукцию процессов липопероксидации в липидных компонентах мембран и повреждения клеток.
Согласно современным представлениям в ходе воспалительного процесса образуются активные формы кислорода, что создает предпосылки для активации перекисного (свободнорадикального) окисления липидов (ПОЛ). Это в свою очередь может служить одной из причин повреждения клеточных элементов соединительной ткани и приводить к ее деструкции. В то же время известно, что обострение воспаления сопровождается активацией циклооксигеназы (ЦОГ), участвующей в синтезе циклических эндоперекисей из арахидоновой кислоты. Преобразование эндоперекисей до простагландинов сопровождается образованием свободных радикалов жирных кислот, а противовоспалительный эффект нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) связывают в первую очередь с подавлением активности ЦОГ. Несмотря на применение комплексного подхода к лечению АС, включающего физиотерапию, массаж, ЛФК и др., лекарственная терапия остается ключевым методом лечения АС.
В связи с важной патогенетической ролью гипоксии интенсификации свободнорадикальных процессов в повреждении мембранных структур клеток в комплексе лечения многих заболеваний широко применяются антигипоксанты и антиоксиданты.[2] Однако данных, свидетельствующих об эффективности антигипоксантов и антиоксидантов в клинике, особенно о влиянии этих препаратов на функциональное состояние бронхолегочного аппарата в комплексном лечении больных АС недостаточно.
Учитывая вышеуказанные, целью настоящего исследования явилось изучение изменения параметров внешнего дыхания у больных АС и оценка влияния на эти показатели препарата актовегин («Никомед», Норвегия), обладающий антигипоксической, антиоксидантной активностью, и улучшающий микроциркуляцию. Актовегин-высокоактивный стимулятор синтеза и утилизации кислорода и глюкозы в условиях ишемии и гипоксии. Препарат актовегин, являющийся гемодиализатом, помимо неорганических электролитов и других микроэлементов, содержит 30% органических веществ, таких, как пептиды, аминокислоты, нуклеозиды, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена, липиды и олигосахариды. Клетки различных клеточных и тканевых культур, а также органов людей и животных под воздействием актовегина увеличивают потребление кислорода и глюкозы, что ведет к увеличению энергетического статуса клетки, и, в свою очередь, оказывает влияние на ее функциональный метаболизм. Актовегин не только улучшает транспорт глюкозы и поглощение кислорода, но и стимулирует их утилизацию, что улучшает кислородный метаболизм.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось в Республиканском Ревматологическом Центре при ТашГосМИ-2 Республики Узбекистан. В исследовании приняли участие 62 пациента с достоверным диагнозом АС в возрасте от 16 до 50; из них 60 мужчин и 2 женщины. Средний возраст больных составил 32,5±1,2; средняя длительность заболевания 8,9±0,8. Для определения активности и стадии заболевания всем больным проводили клиническое обследование: общий анализ крови, С-реактивный белок, выполняли функциональные пробы, рентгенологическое исследование позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений и периферических суставов. Диагноз устанавливался на основании Римских (1961г.) и Нью-Йоркских (1966,85 г.) критериев. Также использовали клиническую классификацию, предложенную В.М.Чепоем в 1976 г.
Распределение больных по формам и давности заболевания представлено в таблице 1.
Таблица 1. Распределение больных с АС по формам и давности заболевания.
|
Клиническая форма |
Давность заболевания (год) |
||||
|
1 |
1-5 |
6-10 |
10 и более |
Всего |
|
|
Центральная |
2(3,2%) |
5(8,06%) |
11(17,7%) |
5(8,06%) |
23(38%) |
|
Ризомелическая |
- |
5(8,06%) |
3(4,8%) |
6(9,3%) |
14(22,5%) |
|
Периферическая |
1(1,6%) |
4(6,4%) |
4(6,4%) |
4(6,4%) |
13(20,9%) |
|
Ювенильный АС |
2(3,2)% |
5(8,06%) |
5(8,06%) |
- |
12(19,3%) |
|
Итого |
5(8,06%) |
19(30,6%) |
23(38%) |
12(24,2%) |
62 |
При центральной форме заболевания поражается преимущественно позвоночник. У 15 из 22 больных встретился кифозный тип, при котором выражены кифоз грудного отдела позвоночника и гиперлордоз шейного отдела ; у 5 ригидный тип, для которого характерно сглаживание кифоза грудного отдела позвоночника. При ризомелической форме, помимо позвоночника, поражаются плечевые и тазобедренные суставы, при периферической-периферические суставы, при ювенильной форме заболевание начинается в возрасте 9-16 лет.
Все больные по течению заболевания распределены на 3 группы: медленно прогрессирующее течение наблюдалось у 36 больных (58%), медленно прогрессирующее с периодами обострения у 23(38%), быстро прогрессирующее - у 3(4,8%) больных. Активность процесса I степени наблюдалась у 11(17,7%), II - у 42(67,7%), III - у 9(14,5%) больных.
С учетом назначенного медикаментозного лечения больных разделили на 2 группы. В первой группе (n=35) назначалось традиционное лечение, во второй группе (n=27) - дополнительно актовегин по 200 мг (5мл) внутривенно в течение 10 дней. Одновременно все больные получали стандартную комплексную терапию, включая физиотерапию, массаж, ЛФК. Эффективность лечения оценивали по данным клинического и лабораторного исследования: боль (баллы), скованность (баллы), длительность скованности (минут), количество воспаленных суставов, симптомы Томайера, Отто, Шобера, подвижность позвоночника (см), СОЭ, ЧСС, ЧД, проба ГенчаШтанге, экскурсия грудной клетки. Изучалась ФВД с определением жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха (ОФВ 1), индекс Тиффно на спирометре Flowscreen pro и проводился суточный мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью индивидуального пикфлоуметра, суточное колебание ПСВ - К%. Суммарно эффективность лечения актовегином определали с учетом степени изменения параметров у каждого больного. Значительным улучшением считали положительную динамику более половины оцениваемых показателей при отсутствии ухудшения остальных и при обязательной положительной динамике интегративного параметра боли, а также СОЭ, подвижности позвоночника; улучшением - превышение числа показателей с положительной динамикой над таковыми с отрицательной не менее на 2, при обязательной положительной динамике хотя бы одного из указанных выше параметров. О достоверности судили на основании критерия Стьюдента (р<0,05).
Результаты и обсуждения
При анализе полученных данных до лечения выявлены сдвиги в клинико-лабораторных показателях, в частности в показателях ФВД у больных с АС по сравнению с должными для них величинами. У больных с центральной формой регистрировали одышку с ЧД 24-26 в минуту, при уменьшении ЖЕЛ на 30%, ФЖЕЛ на 20%, ПСВ% на 20%. У больных с ризомелической и периферической формами болезни снижение показателей ФВД менее выражено и составило: ЧД не более 22 в минуту, ЖЕЛ, ФЖЕЛ и ПСВ% на 25%, 15% и 16% соответственно. При чем снижение ЖЕЛ и ФЖЕЛ было более выраженно, чем ОФВ 1 и индекс Тиффно. При оценке по существующему логическому правилу вариантов нарушения вентиляции легких при спирографическом исследовании выявленные у обследованных нами больных нарушения носили рестриктивный характер, то есть ЖЕЛ<ОФВ 1<ОФВ 1/ЖЕЛ. Динамика изменений клиниколабораторных показателей у больных АС представлена в таблице 2.
Таблица 2. Изменения клинико-лабораторных показателей у больных АС в динамике лечения
|
Симптом |
1-группа n=27 |
2-группа n=25 |
||
|
До лечения |
После лечения |
До лечения |
После лечения |
|
|
Количество воспаленных суставов |
5,5±1,2 |
3,0±0,9 |
5,0±1 |
2,0±0,8 |
|
Утренняя скованность (мин)* |
96±6,0 |
70±5,5 |
98±5,8 |
30±6,5 |
|
Симптом Томайер (см)* |
34,8±5,2 |
10±1,5 |
36,1±6,2 |
15±1,0 |
|
Симптом Отто (см)* |
1,5±1,1 |
+1±1,2 |
+1,4±0,2 |
+2,5±1 |
|
Симптом Шобер (см)* |
3,2±0,9 |
+1±0,4 |
3,0±0.2 |
+2±1 |
|
Экскурсия грудной клетки (см)* |
2,3±0,7 |
+0,5±0,4 |
2±0,9 |
+1,5±0,3 |
|
РПГ (см) |
14,5±0,8 |
+0,25±0,2 |
15,0±0.8 |
+0,75±0,5 |
|
СОЭ (мм/час)* |
46,2±3,9 |
27,4±2,5 |
45,1±3,5 |
21,0±2,7 |
|
ЖЕЛ (%)* |
70,4±2,4 |
71±2.3 |
69±2,1 |
76±2,2 |
|
ФЖЕЛ (%)* |
79,3±3,9 |
79±2,1 |
78,7±3,5 |
85±2,4 |
|
ОФВ1 (%)* |
71,6±3,1 |
75±3,4 |
70,7±3,3 |
81±3.1 |
|
Индекс Тиффно (%) |
111,3±3,1 |
110,2±2,1 |
110,0±3,4 |
109,0±2,5 |
|
ПСВ %* |
80,7±1,1 |
82,3±1,4 |
81,6±1,3 |
87,4±1,2 |
|
К% |
9,3±1,2 |
10,5±0,3 |
9,6±1,3 |
10,4±1,1 |
Примечание: * р<0,05
Как видно из таблицы в результате лечения актовегином улучшились все показатели. В группу со значительным улучшением отнесены 23 больных, которые получили актовегин. В этой группе после окончания лечения дыхательные движения грудной клетки при измерении ее окружности возросли на 1,5-2,5 см, ЖЕЛ возросла на 12-15%. Помимо этого, все больные отмечали уменьшение болей в позвоночнике и скованности. В группу с улучшением отнесены 2 больные, получавшие актовегин и 19 больных, которые не получали актовегин. У них после лечения дыхательные движения грудной клетки возросли на 0,5-1 см, ЖЕЛ возросла на 8-10%. В группу без перемен отнесены 4 больных, которые отмечали улучшение, но объективные данные оставались прежними. Также отмечалось улучшение ПСВ%.
Таким образом, положительная динамика клинико-лабораторных показателей и параметров ФВД у больных получавщих актовегин подтверждает эффективность этого препарата в лечении АС.
Курс лечения, включающий актовегин приводит к постепенной ликвидации тканевой гипоксии, к уменьшению экссудативновоспалительных явлений в тканях позвоночника.
Таким образом, применение актовегина при лечении АС высокоэффективно и может быть рекомендовано для практического применения.
Выводы:
- Включение актовегина в комплексное лечение больных АС повышает его эффективность,способствует улучшению клинико-лабораторных показателей.
- Эффективность лечения АС актовегином можно объяснить уменьшением гипоксии, возникшей вследствие нарушения ФВД, активности воспаления и снижением чувствительности тканей к гипоксии.
- На основании улучшения течения заболевания, клинико-лабораторных показателей и параметров ФВД, ПСВ% можно рекомендовать актовегин для комплексного лечения больных АС.
Литература:
- Агабабова Э.Р. Анкилозирующий спондилоартрит. Рос.Мед. Журнал. 1999; 6: 38-42.
- Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты. Вестник Российской АМН. М.,1998; 7: 43-50.
- Горяев Ю. А., Кирдей Е.Г., Павлова Н.М. Проблема активности патологического процесса при анкилозирующем спондилоартрите. Научнопрактическая ревматология. 2002; 4: 26-28.
- Мазуров В. И. Клиническая ревматология. Руководство для врачей, СПб, ООО "Издательство Фолиант". 2001: 153-168.
- Seckin U, Bolukbasi N, Gursel G, Eroz S, Sepiei V, Ekim N. Relationship between pulmonology function and exersise tolerance with patients with ankylosing spondilitis. Clin Exp Rheumatol: 2000. Jul-Aug; 18(4); 503-6.