Scientific journal

Advances in current natural sciences

ISSN 1681-7494

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,775

Рак молочной железы (РМЖ) - одно из самых распространенных онкологических заболеваний у женщин. Заболеваемость раком молочной железы в России, как и в большинстве развитых стран мира, имеет тенденцию к неуклонному росту, занимая с 1985 г. первое место среди злокачественных новообразований у женщин. Так, в 1980 г. заболеваемость раком молочной железы составила 27,6, в 1992 г. - 32,1, в 2004 г. - 40,9 на 100000 женского населения [16] . Показатель заболеваемости в 2009 году по Саратовской области увеличился и составил 77,8 на 100 тысяч женского населения (в 2008 году - 72,2, по РФ - 68,8). Пик возрастной кривой заболеваемости приходится на группу 55-59 лет. Доля новообразований, выявленных при профилактических осмотрах, увеличилась на 2,4 % и составила 34,0 % (в 2008 г. - 31,6 %, по РФ - 23,0 %). У 76,3 % пациенток обнаружен рак молочной железы I-II стадии (в 2008 г. - 75,6 %, по РФ - 62,7 %), у 17,1 % - III стадии (в 2008 г. - 15,9 %, по РФ - 26,2 %), у 6,5 % в IV стадии (в 2008 г. - 8,3 %, по РФ - 10,3 %). III-IV стадии - 23,7 % (в 2008 г. - 24,3 %, по РФ - 36,2 %) [15].

Приведенные выше данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения проблем патогенеза рака молочной железы, патогенетического обоснования новых принципов диагностики, лечения и прогнозирования заболевания.

Следует отметить, что в большинстве наблюдений отечественных и зарубежных авторов важная роль в изучении молекулярно-клеточных механизмов малигнизации клеток отводится установлению характера генных и геномных мутаций [3, 4, 9, 10, 11].

К настоящему моменту существуют общепринятые, достаточно аргументированные концепции патогенеза неоплазий различных локализации, согласно которым в основе динамической смены стадий онкогенной трансформации, промоции и опухолевой прогрессии лежит активация протоонкогенов и подавление активности генов супрессоров [7, 12].

Очевидно, что малигнизация тех или иных клеток различной морфофункциональной организации не есть развитие опухолевого процесса и тем более заболевания.

Важную роль в последовательном развитии стадий канцерогенеза играет характер системных метаболических и функциональных расстройств, нарушение гормонального баланса, иммунного и цитокинового статусов, способствующих развитию онкологических заболеваний.

Принимая во внимание общеизвестные факты относительно того, что в геноме человека имеется около 100 протоонкогенов, экспессия и активность которых может проявляться под влиянием разнообразных канцерогенных факторов экзогенной и эндогенной природы, следует отметить важную роль состояния механизмов неспецефической резистентности и иммунологических механизмов, обеспечивающих элиминацию онкогенно-трансформированных клеток. В связи с этим является не случайным факт предшествующих или сопутствующих канцерогенезу иммуннодефицитных состояний у онкологических больных [2].

Одним из ведущих факторов риска развития неоплазий различных локализаций является гормональный дисбаланс.

Детальное обоснование механизмов гормонального канцерогенеза, в частности развития РМЖ, было представлено в работах ряда отечественных и зарубежных авторов [4, 5, 6, 20, 21].

Согласно указанной концепции - «усиленной гормональной стимуляции» подчеркивается прямая взаимосвязь между повышением концентрации эстрогенов в крови, усилением пролиферации клеточных элементов молочных желез, экспрессией ряда протоонкогенов и подавлением активности генов-супрессоров ткани-мишени [1, 14, 19].

Однако, до настоящего момента не систематизированы данные относительно изменения гормонального фона в динамике опухолевой прогрессии у больных раком молочной железы, в частности не установлен характер и механизмы нарушений баланса отдельных фракций эстрогенов и прогестинов в крови у больных узловой формой РМЖ в динамике распространения неоплазии.

Целью настоящего исследования явилось изучение содержания в крови у больных узловой формой РМЖ гонадных гормонов - эстрадиола, эстриола, прогестерона в динамике опухолевого процесса.

Общая характеристика групп наблюдений больных узловой формой рака молочной железы и используемые методы комплексного обследования

Исследования гормонального статуса выполнены на базе кафедр факультетской хирургии и онкологии, патофизиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава им. В.И. Разумовского», онкологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Саратов -II» ОАО «РЖД».

В работе обобщены результаты обследования 60 больных с различными стадиями узловой формы рака молочной железы, пребывавшими в стационаре в период с 2009 по 2010 гг.

Распределение больных на две группы наблюдения произведено в соответствии с Международной классификацией рака молочной железы по системе TNM [18].

К первой группе больных с узловой формой РМЖ без метастазов - стадии I и IIА были отнесены 30 пациенток в возрасте от 29 до 49 лет (T1N0M0 и T2N0M0).

Во вторую группу вошло 30 пациентов с узловой формой РМЖ с регионарными метастазами - стадии IIВ и IIIА, в возрасте от 32 до 49 лет ( T2N1M0 и T2N2M0).

При постановке диагноза, оценке степени распространенности опухолевого процесса и характера неоплазии использованы традиционные методы обследования больных узловой формой РМЖ: визуализация и пальпация опухоли, лимфатических узлов, маммография, УЗИ-диагностика, цитологическое, патогистологическое исследования. Для решения поставленных в работе задач определось содержание в крови уровень гонадных гормонов - эстрадиол, эстриол, прогестерон в крови иммуноферментным методом с использование реактивов фирмы DRG и Алкорд-био. Все исследования проводились в момент поступления пациентов в стационар до проведения лечебных мероприятий, забор крови в группе менструально активных пациенток осуществлялся в фолликулиновую фазу цикла.

Результаты исследований обработаны с помощью программы «Медстат» (пакет программ для статистической обработки результатов медицинских и биологических наблюдений) с вычислением средней величины (М), средней ошибки средней величины (m), уровня значимости (р), корреляционной значимости.

Результаты исследования и их обсуждение

Характеризуя клиническую картину в I группе наблюдения (пациентки с узловой формы РМЖ без метастазов), необходимо остановиться на следующих моментах.

При осмотре определялись симметричность расположения и формы молочных желез, состояние кожных покровов, ареолы и соска. Касаясь особенностей визуальных клинических проявлений патологии, следует отметить, что даже при небольших размерах опухолей (до 2 см) выявлялся симптом «морщинистости», а при центральном расположении опухоли у большинства пациенток имелось втяжение соска и отклонение его в сторону.

Как оказалось, пальпация позволяла определить при поверхностной локолизации образования «минимальный» рак размерами опухоли около 1 см. Узел при пальпации имел характер безболезненного образования, без четких контуров, плотной консистенции, ограниченно-подвижный вместе с окружающей железистой тканью.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ) молочных желез у большинства пациенток с I и IIА стадиями распространения неоплазии выявлялось объемное образование - гипоэхогенное, неоднородное, неправильной формы, с нечетким неровным контуром, с вертикальной ориентацией очага. Использование рентгенологического обследования позволило обнаружить характерные опухолевые тени - неправильную, звездчатую, амебовидную тень с радиарной тяжистостью, с неровными, нечеткими контурами. Опухолевый узел у ряда пациенток сопровождался «дорожкой» к соску, его втяжением, утолщением кожи.

Клиническая картина у больных 2 группы наблюдения (узловая форма РМЖ с наличием регионарных метастазов) по характеристике опухолевого узла во многом была сходна с таковой у больных с I-IIА стадиями заболевания. Однако, пальпаторно появлялись признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов: наличие одиночных плотных, увеличенных, безболезненных узлов, или в виде конгломератов в подмышечной области. При УЗИ зон регионарного лимфооттока визуализировались измененные повышенной эхоплотности метастатические лимфоузлы. На маммограмме отмечалось - тень опухолевого очага неправильной формы с нечетким неровным контуром. При выполнении аксиллограммы определялись увеличенные метастатически измененные лимфоузлы.

Выявленная нами клиническая картина соответствовала классическим симптомам РМЖ, описанным в литературе [13, 17, 22].

При морфологическом исследовании удаленных опухолей молочной железы у обследуемого контингента больных чаще всего диагностировалась инфильтрирующая протоковая форма РМЖ (85 %). В 8,3 % случаев верифицировался инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента, реже встречался дольковый РМЖ (6,6 %) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение обследуемых больных по патоморфологической характеристике опухоли

Используемый нами комплекс традиционных (клиническоих и инструментальных) методов обследования онкологических больных позволили обеспечить рандомизацию групп наблюдений пациенток в соответствии со степенью распространения неоплазии. Для последующего изучения гормонального статуса пациенты были разделены на две группы. К I группе наблюдения, как указывалось выше, отнесены пациентки в возрасте от 29 до 49 лет с узловой формой РМЖ в стадии I и IIА (T1N0M0 и T2N0M0). К II группе наблюдения - больные с узловой формой РМЖ с метастазами- стадии IIВ и IIIА, в возрасте от 32 до 49 лет (T2N1M0 и T2N2M0).

Из представленной выше таблицы видно, что наиболее частой степенью дифференцировки являлась средняя (65 %), в 28,3 % случаев встречалась высокая степень дифференцировки, и низкая степень дифференцировки опухолей наблюдалась лишь в 6,6 % (табл. 2).

Таблица 2

Степень дифференцировки опухолей молочных желез

Результаты исследования уровня эстрогенов в крови больных узловой формой РМЖ позволили обнаружить что у пациентов I группы наблюдения (T1N0M0 и T2N0M0) уровень эстрадиола в крови не изменялся относительно таковых показателей группы контроля, в то же время отмечалось резкое снижение содержания в крови свободного эстриола и возрастание уровня прогестерона.

Во II группе наблюдения (пациенты с T2N1M0 и T2N2M0) отмечалось резкое увеличение содержания эстрадиола относительно группы контроля и I группы наблюдения. Уровень свободного эстриола у пациенток данной группы оставался стабильно низким. Уровень прогестерона снижался по отношению к эстрадиолу (табл. 3).

Таблица 3

Показатели содержания в крови эстрогенов и прогестерона в динамике распространения неоплазии при узловой форме рака молочной железы

Примечание:

Р - рассчитано по отношению к соответствующим показателям группы контроля;

Р1 - рассчитано по отношению к соответствующим показателям группы больных с I-II стадиями развития неоплазии;

Возраст пациенток в I группе наблюдения составил 29-49  лет, во II группе - 32-49 лет.

Касаясь биологической значимости выявленного нами гормонального дисбаланса в динамике прогрессирующих форм РМЖ, следует остановиться на данных литературы относительно роли исследуемых гормонов в регуляции метаболизма и структуры клеток органов мишеней.

Как известно, эстрадиол, 95 % которого образуется в фолликуле, и уровень его в крови является показателем созревания фолликула, биологически наиболее активен. В то время как эстриол представляет собой метаболит эстрадиола и эстрона, обладающий наименьшей биологической активностью. Кроме влияния на гипоталамо-гипофизарную систему и половые органы эстрогены обладают анаболическими свойствами. Таким образом, выявленный нами факт увеличения содержания эстрадиола в крови еще раз подчеркивает роль усиленной гормональной стимуляции молочных желез в развитии неоплазии. Установлено, что прогестерон секретируется желтым телом, а также корой надпочечников и яичниками, где используется как предшественник для биосинтеза кортикостероидов и андрогенов. Прогестерон, являясь антогонистом эстрогенов, ограничевает их пролиферативный эффект [4, 5, 8].

Выявленные нами изменения гормонального фона позволяют установить, что процесс метастазирования РМЖ сочетается с выраженным гормональным дисбалансом, проявляющимся в нарастании биологически активного эстрадиола, снижении его метаболически неактивной фракции - эстриола и ограничением антогонизирующего действия прогестерона на биологические эффекты эстрадиола. Таким образом, в условиях гиперэстрогении и дефицита его антогониста прогестерона, становится очевидной их роль в активации пролиферативных процессов в молочных железах.

Как указывалось выше, в группах наблюдения были включены пациенты больные узловой формой РМЖ различного возраста, который колебался от 29 до 49 лет. В связи с тем, что имел место большой возрастной диапазон, влияющий на уровень гормонов, в последующем была произведена перегруппировка больных с учетом возраста. I группа была разделена на 2 подгруппы - Ia ( от 29 до 39 лет) и IIв (от 40 до 49 лет); II группа соответственно - IIа (от32 до 39 лет) и IIв (от 40 до 49 лет).

Результаты исследования показали, что в группе наблюдения с I-IIА стадиями распространения неоплазии в возрастном диапазоне 29-39 лет отмечалось снижение уровня эстриола, что указывало на относительную недостаточность инактивации эстрадиола в тканях, хотя уровень его содержания в крови оставался в пределах нормальных величин. В этой же группе наблюдения уровень прогестерона незначительно повышался, что, очевидно, носит компенсаторый характер.

В группе предменопаузального возраста уровень эстрадиола в крови нарастал относительно аналогичных показателей группы контроля, а уровень прогестерона и эстриола статистически достоверно снижался (табл. 4)

Таблица 4

Показатели содержания в крови эстрогенов и прогестерона в динамике распространения неоплазии при узловой форме рака молочной железы в стадии T1N0M0 и T2N0M0
в возрастных группах 29-39 лет и 40-49 лет

Примечание:

Р - рассчитано по отношению к соответствующим показателям группы контроля.

Аналогичные исследования были проведены в группе наблюдения с IIв и IIIа стадиями распространения неоплазии. В подгруппе IIа четко выявилась закономерность резкого повышения содержания в крови высокоактивного эстрадиола на фоне снижения уровня прогестерона и свободного эстриола. В другой подгруппе IIв ( возраст 39-49 лет с метастатической формой РМЖ) имело место еще более выраженное нарастание в крови эстрадиола, снижение уровня прогестерона и эстриола (табл. 5). Последнее свидетельствует о том, что процесс метастазирования РМЖ сочетается с повышением в крови высокоактивной фракции эстрогенов эстрадиола и снижением его антогониста по физиологическим эффектам - прогестерона, даже в возрастной группе пре- и менопаузального периода.

Результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы

1. В динамике опухолевой прогрессии при узловой форме РМЖ обнаружено развитие гормонального дисбаланса в виде выраженного увеличения содержания в крови эстрадиола - высокоактивной фракции эстрогенов, а также снижения уровня эстриола - менее активного гормона, метаболита эстрадиола.

2. Одним из проявлений гормонального дисбаланса при РМЖ явилось закономерное снижение содержания в крови конкурентного ингибитора биологических эффектов эстрогенов - прогестерона, коррелирующее со стадией распространения неоплазии.

3. Указанные сдвиги гормонального баланса наблюдаются в разных возрастных группах пациентов (29-49 лет), достигая максимальных сдвигов в пре- и менопаузальный периоды.

4. В качестве дополнительных объективных высокочувствительных диагностических и прогностических критериев опухолевой прогрессии при РМЖ целесообразен мониторинг показателей содержания в крови эстрадиола, эстриола, прогестерона.

Таблица 5

Показатели содержания в крови эстрогенов и прогестерона в динамике распространения неоплазии при узловой форме рака молочной железы в стадии T2N1M0 и T2N2M0
в возрастных группах 29-39 лет и 40-49 лет

Показатели содержания в крови эстрогенов и прогестерона в динамике распространения неоплазии при узловой Примечание:

Р - рассчитано по отношению к соответствующим показателям группы контроля.

Список литературы

1. Бабышкина Н.Н. Полиморфизм гена хемокинового рецептора CCR5 и онкосупрессорного белка р53: взаимосвязь с риском формирования и прогрессированием рака молочной железы / Н.Н. Бабышкина, П.А. Гервас, Е.В. Денисов // Материалы Х Всероссийского онкологического конгресса. - М., 2006. - С. 168.
2. Барсуков В.Ю. Рак молочной железы: патофизиологические и клинические аспекты / В.Ю. Барсуков, В.Н. Плохов, Н.П. Чеснокова - Саратов, 2007. - С. 4.
3. Бернштейн Л.М. Внегонадная продукция эстрогенов (роль в физиологии и патологии). - СПб.: Наука, 1998. - 172 с.
4. Бернштейн Л.М. Гормональный канцерогенез / Л.М.Бернштейн - СПб.: Наука, 2000. - 199с.
5. Бернштейн Л.М. Современная эндокринология гормонозависимых опухолей // Вопросы онкологии. - 2000. - Т.48, №4. - С. 496-504.
6. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. - СПб.: Фолиант, 2002. - 542 с.
7. Георгиев Г.П. Как нормальная клетка превращается в раковые? // Соросовский образовательный журнал. - 1999. - №4. - С. 17-22.
8. Гарин А.М. Эндокринная терапия и гормонозависимые опухоли. - М.-Тверь: ООО Издательство «Триада», 2005. - 240 с.
9. Заридзе Д.Г. Эпидемиология, механизмы канцерогенеза и профилактика рака // Архив патологии. - 2002. - №2. - С. 53-61.
10. Копнин Б.П. Современные представления о механизмах злокачественного роста / Б.П. Копнин // Х Российский онкологический конгресс: Материалы конгресса. - М., 2006. - С. 99-102.
11. Кочан Е.А. Молекулярно-генетические основы канцерогенеза // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2002. - №3. - С. 32-36.
12. Лихтенштейн А.В. Опухолевый рост: ткани, клетки, молекулы / А.В. Лихтенштейн, В.С. Шапот // Патологическая физиология. - 1998. - №3. - С. 25-44.
13. Летягин В.П. Первичные опухоли молочной железы: Практическое руководство по лечению. - М.: Миклош, 2004. - 332 с.
14. Миль Е.М. Содержание белка р53 в сыворотке крови больных распространенным раком молочной железы и его изменение при химиотерапии / Е.М. Миль, Д.Б. Корман, О.В. Мышлякова // Материалы IХ Всероссийского онкологического конгресса: Сб. науч.тр. - М., 2005. - С. 141.
15. Отчет по онкологической службе Областного онкодиспансера г. Саратова за 2009 год - С. 7.
16. Поддубная И.В. Новые возможности лекарственной терапии злокачественных опухолей / И.В. Поддубная, Н.И. Макаренко, К.Э. Подрегульский. - М., 2006. - 27 с.
17. Пустырский Л.А. Рак молочной железы / Л.А. Пустырский. - Минск: Вывшая школа, 1998. - 95 с.
18. Справочник по классификации злокачественных опухолей/ пер. с англ. - СПб.: Медакадемия, 2007. - С. 6.
19. Berns E.M.J.J. TP53 and MYC gene alterations independently predict poor prognosis in breast cancer patients / E.M.J.J. Berns, J.G.M. Klijn, M. Smid // Genes, Chromosomes Canceled. - 1996. - Vol. 16. - P. 170-179.
20. Deligdisch L. Hormonal pathology of the endometrium / L.Deligdisch// Modern Pathology. - 2000. - Vol. 13, №3. - P. 285-294.
21. Goodwin P.J. Fasting insulin and outcome in early-stage breast cancer: results of a prospective cohort study / P.J. Goodwin, M. Ennis, K.I. Pritchard // J.Clin. Oncol. - 2002. - Vol. 20. - P. 42-51.
22. Holland P.A. Multifocally and multicentricy of breast cancer / P.A. Holland // Acta chir. Austr. - 1997. - №3. - P. 1245-1250.