Имеющиеся в литературе немногочисленные светооптические исследования миометрия матки животных и человека в родах выявили гетероморфность структуры гладкомышечных миоцитов органа [5, 7]. Эти данные соответствовали ультаструктурным находкам, сделанным у рожениц, которые выявили наличие светлых и темных миоцитов, различавшихся по степени развития в них сократительного и синтетического аппаратов [1, 3, 6]. Вместе с тем, никто не оценивал количественного состава тканевых компонентов миометрия матки рожениц со слабостью родовой деятельности, а также соотношения разных форм гладкомышечных клеток органа у них. Проведение подобных морфологических исследований необходимо для понимания механизмов регуляции сократительной деятельности матки при патологических родах [2, 7-9]. Поэтому настоящая работа посвящена восполнению существующего пробела в изучении морфологии матки с использованием корректных количественных методов анализа ее структуры.
Материал и методы исследования
Изучали биопсийный материал миометрия матки, полученный во время абдоминальных родов, выполненных по экстренным показаниям со стороны матери или плода у 6 рожениц со слабостью родовой деятельности в родильном доме 29 ГКБ и 3 родильном доме г. Москвы. Кесарево сечение выполняли в нижней трети матки, делая надрез поперек ее передней стенки. Все женщины в возрасте от 26 до 36 лет (среднегрупповой возраст - 29 ± 2 лет) имели слабую родовую деятельность матки, оцененную согласно описаниям [6] при сроке беременности от 37 до 40 недель. У них наблюдалось дородовое излитие вод и в двух случаях имела место хроническая гипоксия плода. Проводили роженицам родовозбуждение окситоцином и/или энзапростом, но это не привело к ожидаемому клиническому эффекту, что послужило причиной последующего проведения кесаревого сечения. В целях диагностики иссекался участок матки размером 0,5×1×2 см, биопсия промывалась 0,1 М фосфатным буфером (рН = 7,4) и помещалась в 4 % раствор параформальдегида на несколько суток в холодильник (t = 4 °С). Предварительно кусок миометрия частично иссекался со стороны эндометрия на параллельные пластинки, что позволяло проводить операционную биопсию одним блоком и улучшало условия фиксации, дегидратации и пропитки кусочков миометрия в эпоксидных смолах. Проводка материала осуществлялась в течение 3 дней как в описании [1, 5]. Разрезали каждую биопсию на 6 пластин, которые помещали в смолу в нитроцеллюлозные центрифужные пробирки диаметром 1 см (Beckmann, USA), подобно тому, как это делали ранее с аутопсиями миокарда [4]. При этом пластины ткани, чьи плоскости были параллельны длинной оси матки и 3 оставшихся пластины ткани матки укладывали на дно капсул перпендикулярно их длинной оси. Смолу полимеризовали 2 дня в термостате при 65 °С. Получали для каждого случая 6 макроблоков смолы, в основаниях которых последовательно располагался весь материал биопсии. С данных блоков получали полутонкие срезы толщиной 1-2 мкм с использованием микротома Historange (ЛКБ, Швеция), окрашивали их толуидиновым синим как в наших предыдущих публикациях [1, 6]. Оценивали на полутонких срезах с использованием окулярной морфометрической сетки тканевой состав миометрия матки первородящих женщин со слабостью родовой деятельности, его клеточный состав и количество гладкомышечных клеток в поле зрения микроскопа как в предыдущей работе [5]. Для каждого случая группы просчитывали 10 полей зрения при объективе 16 и окуляре 10. Количество пересечений в квадратной тестовой системе составляло 281 точку на поле зрения. Все полученные параметры обрабатывали статистически и представляли в виде среднего арифметического и его ошибки (X̅ ± Sx̅ ).
Результаты исследования и их обсуждение
Оценивали содержание основных тканевых компонентов миометрия матки женщин в родах и показали, что объемная плотность гладкомышечных волокон, состоящих из гладкомышечных клеток (ГМК), колебалась в нем в среднем от 12,2 ± 1,2 до 67,5 ± 1,8 %, соединительнотканных элементов - от 29,6 ± 2,0 до 86,5 ± 1,5 % и элементов микрососудистого русла от 1,1 ± 0,5 до 3,8 ± 1,1 % от общего объема ткани на случай.
Среднегрупповые данные представлены в табл. 1. В целом полученные данные по тканевому составу миометрия матки со слабостью родовой деятельности похожи на данные по тканевому составу миометрия матки при физиологической родовой деятельности (в норме) [5].
Таблица 1
Тканевой состав миометрия матки первородящих женщин со слабостью родовой деятельности (объемная плотность тканевых компонентов Vv X̅ ± Sx̅ в %)
|
Роженица, |
Гладкомышечные клетки |
Соединительнотканные |
Микрососуды |
|
Т-ва, (26) |
12,1 ± 1,2 |
86,5 ± 1,5 |
1,4 ± 0,6 |
|
Е-ва, (27) |
53,9 ± 3,5 |
42,3 ± 2,7 |
3,8 ± 1,1 |
|
К-на, (27) |
67,5 ± 1,8 |
29,6 ± 2,0 |
2,9 ± 0,7 |
|
С-ва, (27) |
53,6 ± 2,6 |
42,7 ± 1,7 |
3,7 ± 1,4 |
|
С-ва, (28) |
53,7 ± 3,2 |
42,5 ± 3,5 |
3,8 ± 1,8 |
|
В-на, (36) |
64,6 ± 2,6 |
34,3 ± 2,5 |
1,1 ± 0,5 |
|
n = 6, (29 ± 2) |
50,9 ± 8,1 |
46,3 ± 8,3 |
2,8 ± 1,3 |
Следующим шагом в объективизации морфологических данных по структуре миометрия матки рожениц со слабой родовой деятельностью была оценка клеточного состава, поскольку ГМК хорошо поделились на 3 группы в зависимости от степени их сродства к толуидиновому синему [1, 5]. Было показано, что у разных рожениц мышечные волокна были построены из разного количества светлых, темных и промежуточных по своей окраске ГМК (табл. 2). Так количество светлых ГМК составляло от 15,8 ± 1,7 до 73,9 ± 6,4 %, промежуточных - от 0 до 45,1 ± 7,0 % и темных ГМК - от 23,3 ± 10,3 до 48,5 ± 4,1 % на случай. В среднем же по группе темные, светлые и промежуточные по своей окраски ГМК встречались в миометрии матки у рожениц со слабостью родовой деятельности примерно одинаково (табл. 2).
Таблица 2
Клеточный состав миометрия матки первородящих женщин со слабостью родовой деятельности (соотношение светлых, темных и промежуточных гладкомышечных
клеток X̅ ± Sx̅, в %)
|
Роженица, возраст (годы) |
Светлые миоциты |
Промежуточные миоциты |
Темные миоциты |
|
Т-ва, (26) |
30,8 ± 13,5 |
45,0 ± 13,3 |
24,2 ± 10,3 |
|
Е-ва, (27) |
31,6 ± 5,1 |
45,1 ± 7,0 |
23,3 ± 10,3 |
|
К-на, (27) |
73,9 ± 6,4 |
0 |
26,1 ± 7,0 |
|
С-ва, (27) |
24,0 ± 3,6 |
29,1 ± 2,0 |
46,9 ± 3,4 |
|
С-ва, (28) |
15,8 ± 1,7 |
35,7 ± 3,6 |
48,5 ± 4,1 |
|
В-на, (36) |
25,5 ± 4,6 |
32,4 ± 4,2 |
42,1 ± 2,6 |
|
n = 6, (29 ± 2) |
33,6 ± 6,2 |
31,2 ± 5,0 |
35,2 ± 6,4 |
При сравнении среднегрупповых показателей клеточного состава миометрия матки рожениц со слабой или физиологической родовой деятельностью выявили, что в первой группе светлых миоцитов было в 4,6 раза больше, а темных ГМК - в 1,7 раза меньше, чем во второй группе рожениц [5]. Количество промежуточных миоцитов у женщин этих двух групп было сравнимым.
Предварительный визуальный анализ светооптических препаратов миометрия матки первородящих женщин со слабостью родовой деятельности [1] показал, что имело место варьирование числа ГМК в поле зрения микроскопа, что могло быть связано как с различиями в тканевом составе, так и с различиями в размерах ГМК у разных рожениц.
Количественный анализ светооптических препаратов (табл. 3) подтвердил, что в разных случаях группы число ГМК варьировало от 32 ± 4 до 216 ± 14 на одно поле зрения. В среднем по данной группе этот параметр составлял 123 ± 24 клетки на поле зрения. При этом, среднее количество ГМК в поле зрения микроскопа у рожениц со слабой и физиологической родовой деятельностью [5] достоверно не различалось.
Таблица 3
Количество гладкомышечных клеток (X̅ ± Sx̅ ) миометрия матки в поле зрения микроскопа у первородящих женщин со слабостью родовой деятельности
|
Роженица, возраст (годы) |
Число полей зрения |
Среднее арифметическое |
Разброс |
|
Т-ва, (26) |
10 |
32 ± 4 |
18-59 |
|
Е-ва, (27) |
10 |
112 ± 8 |
71-157 |
|
К-на, (27) |
10 |
105 ± 4 |
89-127 |
|
С-ва, (27) |
10 |
129 ± 8 |
97-181 |
|
С-ва, (28) |
10 |
144 ± 10 |
106 ± 200 |
|
В-на, (36) |
10 |
216 ± 14 |
128-296 |
|
n = 6, (29 ± 2) |
60 |
123 ± 24 |
18-296 |
Сопоставляя результаты проведенного светооптического анализа с данными электронно-микроскопического исследования этого материала [1, 6], мы предполагаем, что темные ГМК, содержащие большое количество сократительных филаментов по сравнению со светлыми миоцитами, обеспечивают в ходе родового акта длительные тонические сокращения матки. Нельзя исключить того, что продолжительность и сила схватки имеют прямую корреляцию с количеством темных ГМК в миометрии. Косвенно это подтверждается количественным преобладанием темных миоцитов над светлыми при физиологической родовой деятельности [5] и более низким содержанием темных ГМК, а также более высоким процентом светлых миоцитов при слабой родовой деятельности. Выявленные различия в клеточном составе миометрия женщин при физиологической и слабой родовой деятельности матки могут быть определяющими в характере маточных сокращений. Промежуточные миоциты, по-видимому, являются переходной формой от светлых к темным ГМК и процесс трансформации промежуточных клеток в темные, скорее всего, происходит за несколько дней или часов до родов, что клинически проявляется в развитии прелиминарного периода. Данная трансформация сохраняется также и в процесс родового акта. Это подтверждается тем, что чем дольше роженица находилась в первом периоде родов, тем больше у нее темных и меньше промежуточных миоцитов. Следовательно, усиление силы схватки к концу первого периода родов, которое хорошо известно всем акушерам [6], можно связать именно с ростом к этому моменту количества темных ГМК. Для доказательства этой гипотезы требуется проведение дальнейших исследований и увеличение группы обследованных пациенток. Что касается тканевого состава матки при слабой родовой деятельности, то следует отметить большое количество соединительной ткани, которое в среднем составляло 46,3 ± 8,3 % от объема органа, что несущественно отличалось от содержания в нем ГМК. Это обстоятельство позволяет нам пересмотреть взгляды многих акушеров-гинекологов на матку как на преимущественно гладкомышечный орган. Нельзя исключить, что многие осложнения в родах и раннем послеродовом периоде, связанные с нарушением контрактильности органа, обусловлены не только патологией мышечного компонента матки, но также и ее соединительной ткани. При доказательстве данной гипотезы в дальнейших исследованиях можно будет принципиально изменить подходы к терапии при осложнениях родовой деятельности и кровотечениях в раннем послеродовом периоде.
Список литературы
- Братчикова Т.В., Павлович Е.Р., Подтетенев А.Д., Кугаевская Л.И. Межклеточная кооперация миометрия при физиологической родовой деятельности // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - М.: РГМУ МЗ РФ, 2004. - С. 118-124.
- Гаспарян Н.Д., Карева Е.Н. Современные представления о механизме регуляции сократительной деятельности матки // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2003. - №2. - С. 21-27.
- Красильникова А.Я., Персианинов Л.С., Железнов Б.И., Митин К.С. Ультраструктура миометрия в конце беременности при нормальной родовой деятельности и ее слабости // Акушурство и гинекология. - 1971. - т. 47, №12. - С. 22-27.
- Павлович Е.Р., Швалев В.Н. Тканевой состав синоаурикулярной области сердца человека. (Количественный электронно-микроскопический анализ) // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1986. - т. 91, №7. - С. 38-43.
- Павлович Е.Р., Ботчей В.М., Подтетенев А.Д. Количественный морфологический анализ миометрия матки первородящих женщин с физиологической родовой деятельностью // Успехи современного естествознания. - 2005. - №12. - С. 27-30.
- Подтетенев А.Д. Прогнозирование, профилактика и лечение слабости и дискоординации родовой деятельности: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М.: РУДН, 2004. - 44 с.
- Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Биомеханика физиологической и патологической родовой схватки. - СПб.: Изд-во «ЭЛБИ-СПб», 2003. - 287 с.
- Циркин В.И., Дворянский С.А. Сократительная деятельность матки. (Механизмы регуляции). - Киров: КГМИ, РИСО ВГПИ, 1997. - 271 с.
- Garfield R.E., Yallampalli Ch. Control of myometrial contractility and labour // Basic mechanisms controlling term and preterm birth / Eds. Chwalisz K., Garfield R.E., Springer-Verlag. - Berlin, New York, 1993. - Р. 1-29.