Повреждения селезенки при травме занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии. Разрывы этого органа встречаются у 20-25 % пострадавших с травмой живота [21]. В структуре травмы преобладают закрытые повреждения - от 47 до 92 % [22, 23]; при этом частота повреждений при открытых повреждениях достигает 20 % [1], летальность составляет 40,9 % [21].
Селезенке принадлежит ряд важных функций, основные из которых - участие в кроветворении и иммунном статусе организма [4, 8]. Известно, что селезенке принадлежит важная роль и в системе гемостаза. Так, в условиях эксперимента на животных установлено более низкое количество тромбоцитов и более высокая коагуляционная активность крови в селезеночной вене по сравнению с периферическим кровотоком, что свидетельствует о том, что в селезенке в физиологических условиях происходит разрушение тромбоцитов [5, 13]. После спленэктомии наблюдаются существенные изменения в основных звеньях гемостаза [11]. В частности, происходит изменение основных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: увеличение количества тромбоцитов и их функциональной активности, в том числе адгезивной способности, нарушается реакция высвобождения тромбоцитарных факторов, снижается индекс ретракции. Изменения прослеживаются и в коагуляционном звене системы гемостаза: происходит укорочение активированного парциального тромбопластинового времени, увеличивается концентрация фибриногена, угнетается фибринолиз. Все это приводит к развитию тромботических осложнений [14]. Кроме того, в отдаленный период после спленэктомии у пациентов сохраняется активация коагуляционного звена системы гемостаза за счет увеличения формирования кровяной и тканевой протромбиназы, повышения активности XIII плазменного фактора свертывания крови и уровня фибриногена в крови, а также снижения активности антитромбина III. Нарушаются реологические свойства крови за счет увеличения ее вязкости, возрастания агрегации эритроцитов и способности их к деформации [14]. Однако исследований по изучению влияния вида выполненной операции по поводу повреждения селезенки на изменение функционального состояния эндотелия сосудистой стенки в доступной литературе нами не обнаружено.
Доказано участие селезенки в иммунном статусе организма. Селезенка относится к периферическим лимфоидным органам [5, 7]. В ней концентрируются супрессорные, хелперные лимфоциты и часть эффекторных клеток, а также происходит процесс активного антителообразования и продукция гуморальных медиаторов иммунитета [7]. В селезенке содержится приблизительно 35 % Т-лимфоцитов и около 65 % В-лимфо- цитов [5, 10]. В ней протекают оба этапа дифференцировки антителообразующих клеток из костномозговых предшественников, в то время как для Т-лимфоцитов антиген-независимый этап дифференцировки из костномозговых предшественников осуществляется в тимусе, а антигензависи- мый - в селезенке [16]. Сложное строение лимфатических фолликулов селезенки, включающих тимусзависимые, тимуснезависимые и макрофагальные элементы, создает благоприятные условия в органе для кооперации клеток в иммунном ответе [2, 10]. Несомненно, что удаление селезенки приводит к изменению иммунного статуса организма и развитию инфекционных осложнений, особенно вызванных условно-патогенной микрофлорой. При исследованиях в послеоперационном периоде наиболее часто обнаруживается рост St. Pneumonia, реже выделяются E. coli, стрептококки, сальмонеллы и малярийный плазмодий. С этими микроорганизмами связывается возникновение гнойно-септических осложнений, особенно бронхо-легочных [37].
Кроме того, спленэктомия приводит к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Известно, что в ближайшем послеоперационном периоде после спленэктомии количество послеоперационных осложнений достигает 30 % [33]. При этом летальность составляет 16-30 % [32]. С целью предотвращения развития осложнений и сохранения основных функций органа в настоящее время предложены различные виды органосохраняющих операций, при невозможности их применения - аутолиентрансплантация [15].
Осложнения отдаленного послеоперационного периода, связанные с выпадением функций селезенки, получили название «постспленэктомический синдром». При этом наиболее опасно появление таких осложнений у детей, поскольку они проявляются повышенной утомляемостью, снижением интеллектуальных способностей, эмоциональной лабильностью [4]. Из других последствий удаления селезенки наиболее опасен тяжелый постспленэктомический сепсис или OPSI - синдром [44]. У больных, перенесших спленэктомию, возникают нарушения и в системе гемокоагуляции, проявляющиеся развитием, как кровотечений, так и тромбоэмболий.
Строение селезенки, хрупкость ее паренхимы обусловливают значительное кровотечение даже при небольших повреждениях капсулы и делают невозможным достижение надежного гемостаза, вследствие чего хирургическое лечение поврежденного органа в большинстве случаев заканчивается удалением ее [3]. До недавнего времени основной признанной тактикой при травме селезенке была только оперативная. Считалось, что оперативное лечение гарантирует хороший прогноз, так как кровотечение при повреждениях селезенки самостоятельно останавливается крайне редко [11]. Однако в последние годы появилось значительное число сообщений, посвященных консервативному ведению пациентов с повреждениями селезенки [26, 28, 34, 36, 45].
T. Stawn [40], были разработаны критерии, позволяющие избегать хирургического лечения при травме селезенки:
-
Быстрая стабилизация гемодинамики после инфузионной терапии.
-
Отсутствие других серьезных абдоминальных повреждений.
-
Отсутствие экстраабдоминальной травмы, требующей пролонгированной общей анестезии, или отсутствие травмы, сопровождающейся потерей сознания.
-
Прогрессирующая положительная симптоматика в процессе лечения пациента.
В то же время у детей, по данным P.A. Mahon [35], критериями выбора консервативного лечения при травме селезенки служат:
-
Незначительная травма.
-
Сомнительные клинические признаки повреждения селезенки.
-
Состояние, легко стабилизирующееся инфузионной терапией.
-
Селезенка - единственный поврежденный орган.
-
Тщательный мониторинг за больным.
По мнению G. Tesluk [41], C. Robinette [38], S.G. Agnew [26], R.I. Touloukian [42], консервативная тактика чаще используется в педиатрической практике. Некоторые авторы при травме селезенки применяют этот метод лечения и у взрослых [27, 30, 43].
Однако для неоперативного лечения повреждений селезенки особое внимание должно уделяться точной диагностике. С этой целью Г.К. Бугулов [6], предлагает широкое использование лапароцентеза и лапароскопии. По мнению ряда авторов, применение лапароскопии имеет ряд преимуществ перед неинвазивными методами. К преимуществам можно отнести следующие факторы: лапароскопия позволяет оценить характер повреждения органа, наличие продолжающегося кровотечения и объем внутрибрюшного кровотечения [19]. При этом в случае при прикрытии места разрыва сальником, который не рекомендуется отодвигать и проводить другие манипуляции при отсутствии кровотечения во время лапароскопии [24]. Необходимо отметить, что остановившиеся кровотечение и тампонада сальником места разрыва при разрыве селезенки во время лапароскопии отмечается в 94,2 % наблюдений [9]. В этих случаях оперативное вмешательство необходимо заканчивать санацией брюшной полости и подведением дренажей в малый таз и к месту разрыва [9].
Необходимо подчеркнуть, что применение УЗИ в ургентной хирургии значительно расширяет возможности индивидуального подхода к оказанию помощи больным с травмами селезенки. Ультразвуковое исследование в большинстве случаев позволяет обнаружить повреждение селезенки, выбрать правильную тактику лечения, а также обеспечить динамическое наблюдение за состоянием поврежденного органа [13]. К противопоказаниям для оперативного лечения селезенки, выявленные при УЗ-ис- следовании, ряд авторов относят подкапсульные гематомы без признаков наличия свободной жидкости в брюшной полости.
Консервативное лечение повреждений селезенки должно включать госпитализацию в палату интенсивной терапии, клинико-лабораторный скрининг, УЗИ брюшной полости в динамике, инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами, свежезамороженной плазмы, ингибиторов протеаз, гемостатиков, по показаниям эритроцитарной массы, применение локальной гипотермии [18, 20, 25]. Основным критерием для выбора консервативного лечения больных с травмами селезенки является наличие стабильной гемодинамики [24]. При этом отмечается очень низкая вероятность продолженного или отсроченного кровотечения при травматических повреждениях селезенки, особенно у детей [17]. Проведенные динамические исследования показывают, что скопившаяся кровь в брюшной полости спонтанно исчезает, а уменьшение гематомы и полное рассасывание ее на 21 сутки [17, 25].
При изучении отдаленного послеоперационного периода послеоперационных осложнений в виде посттравматических кист не наблюдается [17].
Несомненным остается и тот факт, что консервативное лечение повреждений селезенки относится к рискованным мероприятием и требует хорошего оснащения аппаратурой лечебного учреждения, подготовки врачей. Шаблона здесь нет, и не может быть. По данным зарубежных авторов [39], консервативный метод лечения можно применять только при наличии аппаратуры для диагностики (сонограф, сканер, компьютерный томограф), а также при возможности постоянного мониторинга за больным и достаточном запасе кровезаменителей. Такие больные нуждаются в тщательном мониторинге и в случае наличия продолжающегося кровотечения, проявляющегося нестабильной гемодинамикой, требуют немедленного оперативного вмешательства. К сожалению, консервативная тактика не гарантирует отсутствия отдаленных опасных для жизни геморрагических осложнений [31]. Так, по данным P.A. Mahon [35], 43 % больных после попытки консервативного лечения через некоторое время были все-таки оперированы в связи с продолжающимся кровотечением, проявляющимся нестабильной гемодинамикой. Применение консервативной тактики лечения травмы селезенки противопоказано при не исключенном внутрибрюшном кровотечении, проявляющемся нестабильной гемодинамикой, анемизацией больного [19].
Вместе с тем консервативное лечение повреждений селезенки имеет ряд недостатков, к которым можно отнести экономическую эффективность. Так, длительность пребывания в стационаре таких больных составляла 45 дней, в то время как при раннем хирургическом лечении - всего лишь 11 дней [29].
Таким образом, представленный обзор литературы показывает, что консервативное лечение травм селезенки требует более широкого внедрения в практику. Однако эта тактика не всегда применима из-за опасности повторных кровотечений.