Одной из наиболее тяжелых форм рефрактерной глаукомы является неоваскулярная глаукома (НВГ), которая вследствие своей резистентности к медикаментозной терапии является хирургической проблемой [1, 3, 5]. Перспективным направлением в хирургии НВГ является сочетание интраокулярного введения ингибиторов васкулярного эндотелиального фактора роста (VEGF) Авастина, Луцентиса с антиглаукоматозной операцией [2, 4, 6].
Цель – изучить эффективность нового хирургического способа лечения НВГ с использованием ингибиторов VEGF в сравнительном аспекте с изолированным применением фистулизирующего и криоциклодеструктивного вмешательств.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находился 61 больной (61 глаз) с НВГ в возрасте от 40 до 78 лет (в среднем – 62,5 года). Женщин было 30, мужчин – 31. Далекозашедшая стадия глаукомы с остаточными зрительными функциями (0,01–0,09) имела место у 27 больных, терминальная – у 34 (в т.ч. у 15 – с болевым синдромом). 23 пациента были ранее оперированы. В большинстве случаев (64,8 %) отмечалась II степень неоваскуляризации радужки. Причинами развития НВГ являлись: у 35 пациентов – сахарный диабет, у 13 – тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей, у 10 – терминальная стадия первичной глаукомы, у 2 – увеит, у 1 – травма. В зависимости от характера хирургического вмешательства больные были распределены на 3 группы. В 1 группе, состоящей из 15 пациентов, применялся предложенный нами 2-этапный способ лечения НВГ (патент РФ на изобретение № 2392912 от 27.06.10 г.). На 1 этапе ингибитор васкулярного эндотелиального фактора роста (VEGF) – препарат Луцентис (или Авастин) в дозе 0,05 мл (1,25 мг) вводили в переднюю камеру глаза и субконъюнктивально в дозе по 0,1 мл (2,5 мг) в двух противоположных секторах (на 6 и 12 часах). На 2 этапе (через 7–14 дней) проводили двойную контрапертурную (в двух противоположных секторах, где предварительно под конъюнктиву вводили ингибитор VEGF), фистулизирующую операцию. Следует отметить, что до апреля 2009 года в качестве ингибитора VEGF использовался Авастин, а после указанного срока – Луцентис.
Во 2 группе 19 больным была проведена фистулизирующая операция (глубокая склерэктомия или трабекулэктомия, преимущественно в верхнем отделе глаза). В 3 группе 27 пациентам была выполнена криоциклопексия.
Результаты исследования и их обсуждение
В результате проведенного лечения в 1 группе после выполнения 1 этапа операции исчезновение неоваскуляризации радужки и угла передней камеры в сроки от 3 до 14 дней наблюдали в 73,3 % случаев, ее умеренное или значительное уменьшение – в 26,7 %. Внутриглазное давление (ВГД) несколько снизилось, но не нормализовалось у 33,3 % больных. Непосредственно после проведения 2 этапа вмешательства нормализация ВГД была отмечена у всех больных 1 группы. Гемморрагические осложнения (гифема) в раннем послеоперационном периоде наблюдались в 26,7 % случаев, цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) – в 20,0 %.
Во 2 группе гипотензивный эффект наблюдался также в 100 % случаев (в 5,3 % – с назначением местной медикаментозной терапии). Гифема была отмечена в 73,7 % случаев, ЦХО – в 31,4 %.
В 3 группе гипотензивный результат был достигнут в 96,3 % случаев. Послеоперационная гипертензия имела место в 74,1 % случаев, экссудативная реакция – в 59,3 %.
В отдаленные сроки (от 5 до 25 месяцев, в среднем – 13,6) удалось проконтролировать ВГД у 44 человек (13 – в 1 группе, 14 – во 2 группе и 17 – в 3 группе). Нормализация офтальмотонуса в 1 группе была достигнута в 84,6 % случаев, из них в 76,9 % – без медикаментов и в 7,7 % – на фоне дополнительной гипотензивной терапии. Остаточные зрительные функции (ЗФ) были сохранены у 80,0 % пациентов с далекозашедшей глаукомой, а имевшийся до лечения болевой синдром у больных с терминальной стадии НВГ был полностью купирован.
Во 2 группе нормализация ВГД отмечена только у 42,8 % пациентов, причем 50 % из них нуждались в дополнительной гипотензивной терапии. За период наблюдения 4 из 8 больных с рецидивом ВГД были повторно прооперированы, причем 2 из них – дважды, а 1 больному с терминальной болящей глаукомой (в связи с декомпенсацией) произведена энуклеация глаза. Стабилизация остаточных зрительных функций отмечена только у 44,4 % больных далекозашедшей НВГ.
В 3 группе нормализация офтальмотонуса была зафиксирована у 52,9 % пациентов, из них только у 29,4 % – гипотензивный эффект оказался стойким. В остальных 23,5 % для нормализации ВГД больные вынуждены были применять дополнительную местную гипотензивную терапию. Зрительные функции ухудшились у 50 % больных с далекозашедшей глаукомой. В 3 случаях пришлось прибегнуть к энуклеации глаза.
Выводы
1. Предложенный 2-этапный комбинированный способ лечения НВГ с использованием ингибиторов VEGF позволяет добиться существенного уменьшения гемморрагических осложнений (73,7 % против 26,7 %) и достигнуть значительно более высокого гипотензивного эффекта (84,6 %) в отдаленные сроки за счет эффективного регресса неоваскуляризации радужки и угла передней камеры перед оперативным вмешательством и последующей контрапертурной фистулизации, а также предупреждения избыточного рубцевания тканей в области фильтрационной подушки. Это позволяет сохранить остаточные зрительные функции в далекозашедшей стадии НВГ, а при терминальной стадии заболевания – избежать удаления глаза и ликвидировать болевой синдром.
2. Полученные данные свидетельствуют о достаточно низкой эффективности изолированного применения криопексии (52,9 %) и фистулизирующих операций (42,8 %) в лечении НВГ.