Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК) является одним из частых проявлений генерализованного атеросклероза, встречается у 2–3 % населения и составляет 20 % от всех больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1, 2, 3]. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа больных с данной патологией [4, 5, 6, 7].
Современные консервативные методы лечения больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей не блокируют развитие атеросклероза, а лишь замедляют его [8, 9, 10].
Однако, применение методов прямой реваскуляризации возможно лишь у 40–75 % больных с критической ишемией, что связано с отсутствием «путей оттока».
Кроме того, обратной корреляции между количеством артериальных реконструкций и частотой «высоких» ампутаций нет. При отсутствии адекватного лечения в течение 5 лет после выполненной операции удается сохранить нижние конечности только у 30 % больных, а у 52 % выполняются ампутации, 18 % пациентов умирают от осложнений критической ишемии [11, 12]. Причиной неудачных исходов артериальных реконструкций в первую очередь является прогрессирование атеросклеротического процесса, поражение микроциркуляторного русла, закрытие коллатералей [13, 14].
Таким образом, к настоящему времени в ангиохирургии складывается парадоксальная ситуация: совершенствование показаний к операции, техники прямых и непрямых реваскуляризаций сопровождается немалым числом осложнений. Разрешение этого противоречия целесообразно искать на пути создания и развития системы комплексного непрерывного и пожизненного лечения этих пациентов в амбулаторных условиях при обязательном контроле ангиохирурга. Врач-хирург поликлиники должен быть ключевым звеном, определяющим лечебно-диагностические мероприятия при обращении пациента и обеспечивающим преемственность на этапах «поликлиника – ангиохирургический стационар – поликлиника».
Сформирован комплекс стационарозамещающих технологий и «Школа для больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей».
Обоснована необходимость применения усовершенствованной амбулаторной хирургической тактики у пациентов после реконструктивно-восстановительных операций и непрямых реваскуляризирующих операций с позиций доказательной медицины. Установлено ее положительное влияние на сохранность конечностей и выживаемость пациентов.
Оказание стационарозамещающей ангиологической помощи в условиях хирургического отделения городской поликлиники делает более доступными современные методы консервативного лечения для подавляющего большинства пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, способствует улучшению показателей сохранности конечностей и выживаемости больных.
Выделение показателей, характеризующих состояние микроциркуляции, способствует объективизации контроля над эффективностью проводимого амбулаторного лечения и позволяет прогнозировать сохранность конечности в отдаленные сроки.
Усовершенствованная система диспансеризации больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей дает возможность осуществить преемственность и непрерывность помощи между амбулаторным звеном и ангиохирургическим стационаром. Это позволяет своевременно отбирать кандидатов на операцию с целью дальнейшего сохранения у них конечностей.
Работа выполнена на базе ММУ «Городская клиническая поликлиника № 15» (гл. врач – канд. мед. наук Л.С. Федосеева) и ММУ «Медико-санитарная часть № 14» (гл. врач – канд. мед. наук И.А. Немченко) г.о. Самара. Объединяющим моментом было участие данных ЛПУ в реализации проекта – разработка и совершенствование системы комплексной непрерывной медицинской помощи больным ОААНК.
В исследование были включены 217 больных ОААНК за период с 2000 по 2007 гг. Все пациенты были выписаны из ангиохирургических отделений клиники факультетской хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет «Росздрава» и ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина». В зависимости от особенностей хирургической помощи в условиях поликлиники все пациенты были разделены на две группы.
В I группу вошли 102 пациента, которые находились под диспансерным наблюдением хирурга ММУ «МСЧ № 14». Амбулаторное лечение у них носило не систематизированный характер. Однако после проведенного исследования в данном лечебно-профилактическом учреждении также были внедрены лечебно-диагностические подходы.
Во II группу вошли 115 пациентов, у которых в условиях ММУ «ГКП № 15» была применена усовершенствованная амбулаторная хирургическая тактика. Для этого на базе поликлиники был организован дневной ангиологический стационар. Еженедельные консультации в стационаре осуществлялись врачом-ангиохирургом, канд. мед. наук Н.Н. Серафимовичем.
В I группе мужчин было 90 (88,2 %), женщин – 12 (11,8 %). Во II группе мужчин было 104 (90,4 %), женщин – 11 (9,6 %). В работе использована классификация хронической ишемии нижних конечностей по Fontaine (1954).
В условиях стационара оперативное вмешательство предпринималось у больных с III и IVА стадии, а также у больных со IIБ стадией при перемежающейся хромоте менее 50 метров.
В I группе атеросклеротическое поражение аорто-подвздошного сегмента была у 29 человек (28,4 %), бедренно-подколенно-берцовые окклюзии – у 73 (71,6 %). Среди пациентов II группы аналогичный характер поражения отмечен у 28 (24,3 %) и у 87 (75,7 %) человек соответственно.
При поражении аорто-подвздошно-бедренного сегмента оперативное лечение заключалось в выполнении бифуркационного аорто-бедренного шунтирования или протезирования. У больных с окклюзией и/или стенозом бедренной, подколенной артерии и устьевыми стенозами артерий голени предпринимали прямую реваскуляризацию: бедренно-подколенное шунтирование или протезирование, эндартерэктомию из глубокой артерии бедра. У пациентов, которым выполнение реконструктивной операции невозможно, применяли операции непрямой реваскуляризации: поясничную симпатэктомию, реваскуляризирующую остеотрепанацию большеберцовой кости.
При обследовании пациентов определяли пульсацию магистральных артерий в типичных точках, производили аускультацию сосудов. Применяли цветное дуплексное картирование (ЦДК) артерий, лазерную допплерофлоуметрию, исследование газового состава и кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови, оттекающей от пораженной конечности, изучение качества жизни.
Усовершенствованная амбулаторная хирургическая тактика представляет собой систему диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, включающую несколько блоков:
1) регулярные осмотры с инструментальным и лабораторным обследованием для контроля над течением заболевания и прогнозирования его прогрессирования;
2) регулярное медикаментозное лечение;
3) регулярное лечение физическими факторами;
4) посещение «Школы для больных ОААНК».
Разработанная система мероприятий реализуется у всех пациентов, выписанных из стационара: при IIА стадии ОААНК – 1 раз в 6 месяцев; у оперированных больных и у не оперированных больных со II Б стадией – в течение первых трех месяцев – ежемесячно, а затем – 1 раз в 3 месяца. Это позволяет своевременно отбирать из них лиц с прогрессирующим течением – кандидатов на операцию.
Применялось лечение медикаментозными препаратами, лечение физическими факторами, а также в лечении больных ОААНК применено «Устройство для стимулирования кровообращения конечностей» (Патент РФ на полезную модель № 59413 от 27.12.2006 г.)
В основе работы «Школы для больных ОААНК» лежит групповой характер обсуждения актуальных для пациентов проблем, предоставления необходимой информации, советов и рекомендаций в определенной последовательности. Программа в группе из 3–5 человек рассчитана на три занятия.
У всех больных исходно в регионарной венозной крови определяется увеличение напряжения углекислого газа, снижение напряжения кислорода, выраженный ацидоз, снижение буферной емкости крови. В срок через 12 месяцев, как после консервативного лечения, так и после оперативного, определялся прирост рО2, рН и BE, а также снижение рСО2 в обеих группах, но более значимый во II группе. Иными словами, применение усовершенствованной амбулаторной хирургической тактики оказывает положительное влияние на процессы патологического артериоло-венулярного шунтирования крови, а также уменьшает паралич микроциркуляторного русла. Наилучшие результаты получены у пациентов после консервативного лечения и аорто-бедренных реконструкций, что, видимо, связано с большей сохранностью дистального русла у них. Однако уровень базальной перфузии даже при клинически хорошем результате возрастал незначительно. В связи с этим была изучена реактивность системы микроциркуляции.
В качестве теста для определения резервов капиллярного кровотока применяли постокклюзионную пробу. Наиболее значимыми считали результаты, зарегистрированные на 1 пальце стопы.
Информативным показателем состояния микроциркуляции было время наступления постокклюзионного кровотока. Именно это показатель достоверно коррелировал с исчезновением или уменьшением болевого синдрома в нижней конечности. Увеличение показателя постокклюзионного кровотока происходило у всех пациентов в обеих группах. Причем, у пациентов II группы время наступления максимального постокклюзионного кровотока сокращалось значительнее, чем в I группе. Возрастание изученных показателей в I и II группах зарегистрировано на 13 и 22 % соответственно.
Проведен анализ результатов исследования микроциркуляции по данным лазерной допплерофлоуметрии у больных с сохраненной конечностью и у больных, у которых через 12 месяцев после операции выполнена ампутация на уровне бедра. Расчет производили, исходя из числа конечностей, которые были подвергнуты лечению, в том числе и реваскуляризации. Всего было учтено 203 пораженные конечности: ампутировано на конец 1-го года наблюдения 16. Сохранено 187 конечностей.
Оценка отдаленных результатов лечения проводили с помощью показателя сохранности конечностей.
Результаты консервативного лечения
Через 12 месяцев удалось изучить состояние 47 больных I группы и 54 больных II группы. В I группе на конец 2-го года количество сохраненных конечностей было 44 (93,6 %), на конец 3-го года – 34 (72,3 %), на конец 4-го года – 25 (53,2 %), на конец 5-го года – 16 (34,0 %). Во II группе аналогичный результат получен у 53 (98,1 %), у 50 (92,6 %), у 39 (72,2 %) и у 29 (53,7 %) соответственно. Иными словами, показатели сохранности конечности в I группе соответствует аналогичным показателям во II группе в срок на 1 год позже.
Были рассчитаны показатели, предусмотренные доказательной медициной: повышение относительной пользы на конец 1-го года – 4,26 %; повышение относительной пользы на конец 5-го года – 58,8 %; снижение относительного риска на конец 1-го года – 66,7 %; снижение относительного риска на конец 5-го года – 30,3 %.
Сравнение эффекта стационарозамещающего вида ангиологической помощи в сроки 1 год и 5 лет свидетельствует об эффективности этой тактики в плане сохранения функционально пригодной конечности в отдаленные сроки (повышение относительной пользы возрастает с течением времени).
Значимое влияние на улучшение показателя сохранности конечностей предложенная амбулаторная хирургическая тактика начинает оказывать, начиная с 3-го года наблюдения, т.е. с того момента, когда у большинства больных начинается прогрессирующее поражение путей оттока у микроциркуляторного русла.
Были рассчитаны показатели, предусмотренные доказательной медициной: повышение относительной пользы на конец 1-го года – 5,8 %; повышение относительной пользы на конец 5-го года – 157 %; снижение относительного риска на конец 1-го года – 35,7 %; снижение относительного риска на конец 5-го года – 25,6 %.
Значит, данная тактика направлена на сохранение результата, достигнутого после реконструктивной операции (повышение относительной пользы возрастает с течением времени). После непрямых реваскуляризаций предложенная хирургическая тактика в наибольшей степени улучшает результаты лечения к концу 5-го года наблюдения.
После методов непрямой реваскуляризации динамика сохранных конечностей была более благоприятной по сравнению с прямой реваскуляризацией, даже у больных I группы. Полученные различия связаны с тем, что быстрое включение дистального артериального русла в кровообращение способствует ранней компенсации хронической критической ишемии, а после операций непрямой реваскуляризации происходит постепенная компенсация за счет уменьшения процессов патологического артериоло-венулярного шунтирования.
Оценка качества жизни произведена в связи с тем, что сам по себе факт сохранения конечности не всегда позволяет создать полное впечатление о восприятии пациентом результата лечения. Исследование проводилось в сроки 1 год и 5 лет в обеих группах в целом, вне зависимости от метода лечения.
На конец 1-го года и в I группе, и во II группе отмечена однонаправленная динамика всех показателей, составляющих качество жизни, по сравнению с исходными данными. У больных повысилась физическая работоспособность и физическое состояние, общее здоровье, энергичность, социальная роль, уменьшился болевой синдром. При этом показатели эмоционального состояния и психического здоровья снизились.
В срок 5 лет после лечения отмечена разнонаправленная динамика показателей в обеих группах, составляющих качество жизни, по сравнению с исходными данными. Во всех группах было отмечено статистически значимое улучшение средних показателей физической работоспособности, физического состояния и уменьшения болевого синдрома по сравнению с исходными данными. В то же время, повышение социальной роли, эмоционального состояния и психического здоровья отмечено только у больных II группы (в I группе – снижение данных показателей).
Таким образом, усовершенствование амбулаторно-хирургической тактики дает возможность осуществлять преемственность между поликлиническим звеном медицинской помощи и ангиохирургическим стационаром. Это позволяет вести контроль над всеми диспансерными больными, проводить им преемственное консервативное лечение, отбирать своевременно из них кандидатов на операцию с целью дальнейшего сохранения у них конечностей, а также сохранить оптимальное качество жизни.