Актуальность. 1) Внедрение в повседневную клиническую практику постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции (ЭКС) позволило не только избавлять больных от риска асистолии и хронотропной недостаточности, но и восстанавливать физиологическую последовательность сокращения камер сердца.
2) Согласно статистике дилатационные кардиомиопатии составляют 9 % от всех случаев сердечной недостаточности. частота заболеваний дилатационной кардиомиопатией от 3 до 10 случаев на 100 000 человек.
3) Прогноз при этой болезни серьезный. Постепенно, несмотря на лечение, функция сердца ухудшается. В первые 5 лет от начала заболевания умирает около 70 % больных.
Цель – Доказать, что применение электрокардиостимулятора является неплохой альтернативой трансплантации комплекса сердце–легкие. Оно улучшает самочувствие и повышает качество жизни и ее продолжительность. Что такое дилатационная кардиомиопатия? Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) представляет собой состояние, при котором способность сердца качать кровь снижается из-за увеличения и ослабления левого желудочка, главной насосной камеры сердца. Критерием заболевания считается снижение фракции выброса левого желудочка ниже 45 % и размер полости левого желудочка в диастолу более 6 см. Имплантация бивентрикулярного электрокардиостимулятора. Она выполняется в операционной, оснащенной рентгеновским аппаратом. Под ключицей пунктируется (прокалывается) вена, в нее вводится специальная пластмассовая трубка (интродьюсер), через которую в верхнюю полую вену вводятся эндокардиальные электроды.Под контролем рентгена электроды направляется в правое предсердие, правый желудочек и через кронарный синус в латеральную вену левого желудочка где и фиксируются.
Клинический случай.
Ф.И.О. – Кочербаев Мейрамбек Абдыкаримович.
Дата рождения – 01.01.1959 г.
Национальность – казах.
Дата и время поступления – 22.10.12, 09.45.
Место жительства – Жамбылская область, с. Мерке, ул. Сармолдаева д. 17.
Место работы – инвалид 2 группы.
Основной диагноз: Дилатационная кардиомиопатия. Полная блокада ЛНПГ. Преходящая полная АВ-блокада с МЭС. Двухсторонний экссудативный плеврит. Имплантация ЭКС Lumax 340 HF-T CRT- D от 01.11.12. ХСН III ст., IV ФК.
Сопутствующий диагноз: Хронический гломерулонефрит, обострение. ХПН I-II. Прогрессирующая дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Жалобы – одышка, возникающая при незначительной физической нагрузке, в положении лежа (ортопноэ), кашель со скудной мокротой слизистого характер дискомфорт в области сердца, головная боль, общая слабость,головокружение, обмороки, снижение остроты слуха .
Anamnesis morbi: Ухудшение состояния в течение недели, когда стали беспокоить выше указанные жалобы. В динамике симптоматика усилилась, в связи с чем вызвана бригада 03, доставлен и госпитализирован в ГКЦ. с 2010 г. появились признаки сердечной недостаточности (одышка при ходьбе, отеки нижних конечностей). При проведении обследований выставлен диагноз-дилатационная кардиомиопатия. Постоянно наблюдается амбулаторно, лечится стационарно (г. Алматы, г. Тараз). Базисной терапии придерживается, принимает: конкор 1,25 мг, престариум 1,75 мг, фуросемид, дигоксин 0,25 мг. Последнее стационарное лечение с 25.09.12 по 09.10.12 в НИИ К и ВБ с диагнозом: дилатационная кардиомиопатия. ХСН III. ФК IV. Рекомендовано: проведение ресинхронизирующей терапии (CRT-D).Anamnesis vitae: Аллергии – отрицает. Гемотрансфузии, туберкулез, кожно-венерологические заболевания, вирусный гепатит-отрицает. Вредные привычки – курит до 10 сигарет в день (стаж 33 года). Наследственность не отягощена. Status presens – общее состояние тяжелое за счет. Сознание ясное. Питание – пониженное. Грудная клетка – астеническая. Кожные покровы, видимые слизистые – бледные. Тургор кожных покровов сохранен. В легких – дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. ЧДД-19 раз в мин. Границы относительной тупости сердца-правая – на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – по передне-подмышечной линии в 6 м/р, верхняя – во 2 межреберье. Аускультация – тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 110 раз в мин., пульс – 100 в мин, АД – 70/40 мм.рт. ст. Живот мягкий,безболезненный. Печень – у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Диурез – без особенностей. Стул – склонность к запорам (1 раз в 2 дня). Отеки отсутствуют. Сон поверхностный. План обследования: ОАК, ОАМ, К,Na, АСТ, АЛТ,билирубин, мочевина,креатинин, ЭКГ, ЭхоКГ.
Лабораторные методы исследования.
ОАК от 22.10.12 – лейкоциты – 11*109л, СОЭ-11. ОАМ от 22.10.12- белок-следы, лейкоциты-до 40 в поле зрения, цилиндры гиалиновые – 1-2, зернистые – 2-3, эритроциты в большом количестве.Биохимический анализ крови 22.10.12 – мочевина – 29 (2,3-8,3), креатинин – 236 (45-115), АлаТ – 106, АсаТ – 93, глюкоза – 8 ммоль/л. Кардиомаркеры от 22.10.12 – тропонин I-0,293, от 26.10.12 – тропонин I-35,106, 31.10.12 – трононин I-0,6.Коронароангиография от 04.03.12 – тип коронарного кровотока – сбалансированный. ЛКА – без обструктивных поражений, ОВ – без обструктивных поражений, ПКА-без обструктивных поражений.На ЭхоКГ от 23.10.12 – КДР – 6,8 см (норма 3,7-5,6); КСР – 5,7 см ( норма – 2,5-3,6); стенка аорты уплотнена. Створки клапанов умеренно кальцинированы по краям, раскрытие не ограничено.Дилатация всех полостей сердца. Гипокинез МЖП. Глобальная сократительная функция снижена. Регургитация на МК II ст, на ТК I-II ст, на ЛК- I-IIст.Пункция плевральной полости с обеих сторон(06.11.12)- слева удалено 600 мл, справа 150 мл жидкости геморрагического характера.
Рентгенография ОГК – заключение – хронический бронхит, пневмосклероз. На ЭКГ от 22.10.12 – синусовая тахикардия с ЧСС 115 в мин, полная блокада ЛНПГ, признаки гипертрофии обоих желудочков. На ЭКГ от 22.10.12 (через 6 часов от момента поступления) – полная АВ блокада с ЧЖС 37 в мин. В связи с чем 22.10.12 – установлен временный ЭКС с ЧСС 70 в мин, амплитуда 2,0 вт.Консультация невропатолога от 29.10.12 – прогрессирующая дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Рекомендовано- преднизолон 60 мг в/в, FDP 50,0 мл в/в кап, актовегин 5,0 мл в/в.
Консультация аритмолога- дилатационная кардиомиопатия. Полная блокада ЛНПГ. Преходящая полная АВ блокада с пресинкопе. ХСН III. ФК IV. Низкая ФВ 32 %. Рекомендовано – имплантация CRT-D. Проведение ресинхронизирующей терапии – Имплантация CRT-D.
01.11.12-проведена операция – «Имплантация ЭКС Lumax 340 HF CRT-D, SN-60658206S». Предсердный электрод Setrox S 53, SN-PJN 2907507.Правожелудочковый электрод Linox Smart SD 65|16, SN-10474930. Левожелудочковый электрод Corox OTW-S-75-BP, SN-25090484.Порог стимуляции предсердий 0,6 вт, импенданс 659 ОМ.
Порог стимуляции правого желудочка 0,8 вт, импенданс 965 ОМ.
Порог стимуляции левого желудочка 0,7 вт, импенданс 884 ОМ.01.11.12. На момент выписки: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 70 в 1 мин. АД-100/70. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Отеков нет. Послеоперационная рана чистая, сухая, заживает первичным натяжением. Швы сняты на 7-е сутки после операции. Выписывается с улучшением на дальнейшее восстановительное лечение в кардиореабилитационное отделение в ГКБ
1. Рекомендации:
1) Наблюдение у кардиолога по месту жительства.
2) Контроль частоты и ритмичности пульса, ЭКГ в динамике.
3) Соблюдение диеты с ограничением соли, жидкости и жиров животного происхождения.
4) Исключить влияние сильного магнитного поля, УВЧ, электрофорез и ЯМР томография противопоказаны.
5) Умеренные физические нагрузки.
6) Повторный осмотр аритмолога в ГКЦ через 3 и 6 мес.
7) ИФА на вирусные гепатиты через 1 и 3 мес.
8) Предуктал MR 35 мг 1 т*2 р в день, 3 мес.
9) Фозикард 10 мг 0,25 т 1 р утром под контролем АД, длительно.
10) Альдарон 100 мг 2 р (8.00. и 11.00.),длительно, под контролем электролитов крови.
Выводы:
1) Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) представляет собой состояние, при котором способность сердца качать кровь снижается из-за увеличения и ослабления левого желудочка, главной насосной камеры сердца.
2) частота заболеваний дилатационной кардиомиопатией от 3 до 10 случаев на 100 000 человек.