В настоящее время имеются серьёзные проблемы, связанные с качеством здоровья новорождённого, а показатели младенческой смертности в сравнении с экономически развитыми странами остаются на высоких цифрах. Высокую распространённость имеет перинатальная патология, которая регистрируется у 39 % новорождённых и является основной причиной младенческой смертности и инвалидности. В структуре сердечно-сосудистой заболеваемости велика доля сердечных аномалий: у 8 детей из 1000 родившихся выявляются врождённые пороки сердца (ВПС) [1]. В РФ ежегодно рождается около 17,5 тысяч детей с ВПС, отмечается тенденция к увеличению этого показателя [2]. Сочетание напряженной работы сердечно-сосудистой системы с сопутствующим персистированием фетальных коммуникаций, перенесенной гипоксией на фоне незрелости создают предпосылки для поражения сердечной мышцы. Поэтому одной из основных проблем выхаживания новорожденных является адекватная и своевременная оценка состояния сердечно-сосудистой системы, выявление возможных факторов риска развития жизнеугрожающих ситуаций и подбор эффективной терапии гемодинамических расстройств [3].
В связи с этим целью работы явилась оценка динамики изменения размеров овального окна, артериального протока, камер сердца новорожденного и их зависимость от возраста.
Материалы исследования: результаты ультразвукового исследования 97 новорожденных, проведенных в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных на базе Президентского перинатального центра МЗ и СР Чувашской Республики.
Методы исследования
1) анализ протоколов ультразвукового исследования сердца, проведенных в первые сутки после рождения: определение размеров сосудов и камер сердца и малых аномалий развития сердца: овального отверстия и артериального (боталлова) протока;
2) статистическая обработка цифровых данных на базе пакета программ Microsoft Exсel и выявление зависимости изменения размеров сердца и его коммуникаций от возраста;
3) корреляционный анализ между диаметром открытого овального окна и другими параметрами размеров сердца.
Как известно, кровообращение плода имеет свои особенности, связанные с тем, что легкие не осуществляют свою дыхательную функцию, поэтому не функционирует малый круг кровообращения. Кислород поступает из плаценты по пупочной вене и идет через нижнюю полую вену в правое предсердие. Чтобы насыщенная кислородом кровь могла попасть в большой круг кровообращения, функционируют 3 основные фетальные коммуникации: аранциев проток между пупочной веной и нижней полой веной, открытое овальное окно, соединяющее правое и левое предсердие, и артериальный проток между аортой и легочным стволом. В норме, по данным литературы, они должны облитерироваться в первые три дня после рождения.
Были проанализированы протоколы ультразвукового исследования сердца 97 новорожденных, родившихся на разных сроках беременности (разного гестационного возраста), начиная с 25 недели. В основном это были одноплодные дети – 76 %, близнецов всего 26 %. Из них мальчиков было 51 %, девочек – 49 %. У всех обследованных детей было оценено состояние персистирующих фетальных коммуникаций (ПФК).
Так, аранциев проток не функционировал ни у одного из новорожденных. Средний диаметр артериального протока среди всех обследованных составил 2,61 мм. Артериальный проток был открыт у 64 % детей, из них чаще у девочек (56 %). Что интересно, у близнецов он был открыт редко, всего в 26 % случаев. Всего гемодинамичесизначимых открытых артериальных протоков было 38 %.
Открытое овальное окно присутствует у всех новорожденных (прил. 1). Среди них не было ни одного гемодинамически значимого. Оказалось, что с увеличением срока беременности идет увеличение диаметра овального окна. Это, вероятно, объясняется тем, что на ранних сроках гестации соотношение правых и левых отделов сердца равно 1:1 в связи с морфо-функциональной незрелостью органов, особенно легких [4]. При достижении плодом массы тела 800 граммов, правые отделы сердца развиваются быстрее, поэтому соотношение правых и левых камер становится 2:1. Соответственно сброс через овальное окно также возрастает [5].
Также были оценены диаметры крупных сосудов (аорты и легочного ствола) и размеров камер сердца. С увеличением срока гестации диаметр всех крупных сосудов постепенно увеличивается, в частности, диаметр легочной артерии (прил. 2). Толщина стенки правого желудочка и задней стенки левого желудочка также увеличивается (прил. 3).
Нами также проведен корреляционный анализ между размерами овального окна и размерами камер сердца на разных сроках гестации. Выявлена прямая сильная корреляционая связь между диаметром открытого овального окна и всеми изученными показателями на сроке 25-26 недель (прил. 4). Это, вероятно, связано постепенным равномерным ростом и дифференцировкой органов и систем плода. На сроке 27-28 недель корреляционные связи между изученными парами были недостоверными или слабыми. На сроке 33-34 недели была выявлена положительная связь средней степени между овальным окном и диаметром легочной артерией, размером правого желудочка. Вместе с тем, на этом же сроке отмечается достоверная отрицательная связь в паре овальное окно – толщина стенки правого желудочка, что может быть связано с уменьшением нагрузки на правые отделы сердца на этом сроке. Параллельно с увеличением размера овального окна происходит уменьшение толщины стенки правого желудочка, что можно объяснить уменьшением нагрузки на правые отделы сердца после рождения (прил. 5). На сроке 37-38 недель выявлены лишь достоверные отрицательные связи между овальным окном и массой тела, и между овальным окном и толщиной межжелудочковой перегородки.
Таким образом, проведенное исследование показало, что у новорожденных в первый день жизни имеются 2 фетальные коммуникации: овальное окно ( у 100 %) и артериальный проток (у 47 %). Выявлено, что чем больше срок гестации (с 25 по 38 неделю), тем больше диаметр овального окна. На сроке 25-26 недель размеры овального окна прямо коррелируют с размерами камер сердца и массой тела новорожденного и отмечается обратная связь между открытым овальным окном и толщиной стенки правого желудочка.
Все фетальные коммуникации после рождения должны закрываться. Их сохранение и персистирование, то есть функционирование, может приводить к тяжелым гемодинамическим расстройствам уже в раннем неонатальном периоде, проявляются яркой клинической картиной, подтверждаются на повторных ультразвуковых исследованиях и требуют срочного лечения, так как уже считаются врожденными пороками сердца. При небольших размерах открытого овального окна и артериального протока сначала проводят консервативную терапию с назначением препаратов, стимулирующих регенерацию, при неэффективности такого лечения ребенок направляется на оперативное лечение.
Приложение 1
Приложение 2
Приложение 3
Приложение 4
Приложение 5