Злокачественные новообразования (ЗНО) остаются одной из острейших медико-социальных проблем современности [1]. Ежегодно в мире регистрируется 12,7 млн. больных злокачественными новообразованиями и 7,6 млн. умерших от них [2]. В России, как и во всем мире, онкологическая заболеваемость неуклонно растет, в 2009 г. было выявлено 504 975 новых больных злокачественными новообразованиями. По сравнению с 2004 г. прирост абсолютного числа заболевших составил у мужчин и женщин 7,1 и 8,6 % соответственно [2]. Стандартизованные показатели заболеваемости ЗНО населения Челябинской области в 2009 году составили у мужчин 308,2 (18 место по России), у женщин – 223,0 (17 место) [2].
Опухолевая патология органов головы и шеи (ГиШ) составляет около 20 % от всех ЗНО. В структуре онкозаболеваемости в России совокупная доля ЗНО рассматриваемых нами локализаций составляет 6,54 % и занимает 6 место. В Челябинской области этот показатель несколько ниже и составляет 4,95 %, занимая 7 место в структуре онкозаболеваемости.
Несмотря на доступность орофаренгиальной зоны визуальному осмотру, пальпации и инструментальному осмотру, доля запущенных случаев ЗНО этих локализаций остается высокой. Основная масса больных (около 50 %) обращаются за специализированной помощью с III и IV стадией опухолевого процесса, что и обусловливает высокие показатели смертности. В структуре смертности от ЗНО опухоли орофарингеальной зоны занимают 3-4 место, составляя 6-7 % у мужчин в возрасте 40-60 лет [7].
В настоящее время оказание специальной помощи больным, не подлежащим радикальному лечению из-за распространенности опухолевого процесса, или при неэффективности проводимой традиционной терапии, представляет серьезную медицинскую, социальную и гуманитарную проблему [1]. Это обусловлено тем, что данная группа больных исчерпала лечебные возможности трех основных традиционных методов лечения и оказалась обречена на симптоматическое лечение по месту жительства, которое сводится исключительно к противоболевой терапии. В связи с тем, что указанная группа больных составляет две трети от всех впервые выявленных онкологических больных, вопросы оказания оптимальной медицинской помощи данному контингенту стоят достаточно остро.
В решении этой задачи в современной онкологии одну из ведущих позиций заняла лазерная терапия и хирургия – одна из наиболее наукоемких, перспективных и, как показал клинический опыт, эффективных отраслей медицинской науки [4, 5, 6]. В настоящее время достаточно хорошо изучены и широко применяются в клинической практике такие направления применения лазеров, как низкоинтенсивное стимулирующее лазерное излучение, высокоэнергетическое повреждающее излучение, лазериндуцированная гипертермия, энергии низкочастотного ультразвука, излучения фотоматричной системы к области опухолевой раны, а так же быстро развивающееся направление – фотодинамическая терапия опухолей (ФДТ). Интерес к ней обусловлен тем, что разрушение опухоли достигается при облучении ее низкоинтенсивным лазерным излучением, исключающим опасность неконтролируемого термического повреждения стенки органа [1].
Сегодня фотодинамическая терапия – новый и один из наиболее многообещающих методов в области поражений головы и шеи. Перспективность применения фотодиагностики (ФД) и фотодинамической терапии в общей онкологии уже не вызывает сомнений. О важности и перспективности применения фотодинамической терапии в лечении онкологических заболеваний свидетельствует хотя бы тот факт, что стали проводиться конференции, посвященные достижениям и перспективам применения ФД и ФДТ в лечении опухолей человека. Так, в октябре 2013 года Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена МЗ РФ (МНИОИ) и Институт общей физики им. А.М. Прохорова Российской академии наук (ИОФ РАН запланировали проведение II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы фотодинамической терапии и фотодиагностики».
Сама идея фотодинамической терапии появилась еще в 1903 году, когда Jesionek и Tappeinner описали эту методику как способ лечения человеческих опухолей с использованием эозина в роли фотосенсибилизатора. К сожалению, в то время предложенный ими метод не получил дальнейшего распространения. Во второй половине ХХ века интерес к фотодинамической терапии вернулся, стали появляться множественные работы об использовании фотодинамической терапии в различных областях медицины и описания все большего и большего количества фотосенсибилизаторов [1, 3-8].
ФДТ сегодня – это миниинвазивный метод лечения поверхностных локализованных эпителиальных опухолей, в том числе головы и шеи. Суть метода заключается в избирательном накоплении фотосенсибилизатора в опухолевых тканях после внутривенного или местного введения с последующим облучением опухоли лазерным или нелазерным источником света с длиной волны, соответствующей спектру поглощения фотосенсибилизатора. В присутствии кислорода, растворенного в тканях, происходит фотохимическая реакция с генерацией синглетного кислорода, который повреждает мембраны и органеллы опухолевых клеток и вызывает их гибель. В последующем происходит селективный некроз и отторжение опухолевой массы и замена здоровой тканью. ФДТ не только открывает новые возможности в лечении рака различных стадий и локализаций, но и расширяет возможности традиционных методов лечения – хирургической операции, химио- и лучевой терапии, гормонотерапии – при сочетанном использовании.
В настоящее время применяются фотосенсибилизаторы II поколения, то есть хлоринового ряда Е6. Это препарат Фотолон, разработанный АО «Белмедприборы» совместно НПО «Биотехновация» (г. Моска). ФС Фотолон проявляет избирательное накопление в злокачественных клетках. Кроме этого используются Радахлорин (производитель ООО «Рада-фарма» г. Москва), Фотодитазин, разработанный в научно-производственной фирме «Вета-Грант» профессором Г.В. Пономаревым, и представляет собой N-метилглюкаминевую соль хлорина Е6. Для производных хлоринового ряда Е6 характерно связывание с альбумином и проникновение в клетку через эндоцитоз с последующей аккумуляцией в лизосомах. Препарат Фотодитазин высокофототоксичен, а сохраняющаяся при этом способность флюоресцировать оставляет возможность для люминесцентной диагностики очагов изменения тканей.
Фотосенсибилизаторы II поколения обладают мощной полосой поглощения в длинноволновой красной области спектра (длина поглощения волны – 662 нм), поэтому применяются лазерные аппараты «Латус» и «Лахта-милон» выходной мощностью до 3,0 Вт, красного диапазона 662 нм. То есть, после того, как фотосенсибилизатор накопился в опухоли, проводится собственно процедура ФДТ, при которой происходит облучение опухоли с помощью лазера.
К преимуществам ФДТ относится селективность воздействия (ФС избирательно накапливается преимущественно в опухолевой ткани), стимуляция неспецифического иммунного ответа, возможность многократного применения метода без отрицательного влияния на здоровые органы и ткани, отсутствие резистентности опухоли при многократном воздействии. Кроме того, этот метод прост и удобен для освоения, не требует дорогостоящего оборудования. Особенно актуальна ФДТ при заболеваниях кожи головы и шеи. Применение метода дает хороший косметический эффект, предоставляет возможность выполнять лечение в анатомически сложных зонах. И самое главное: онкологические результаты после проведения ФДТ не уступают таковым после выполнения хирургического лечения или ЛТ.
Цель исследования. Оценка возможности применения фотоультразвуковой терапии в комплексном лечении больных раком орофарингеальной зоны при неэффективности традиционных методов лечения.
Материалы и методы исследования
За период с 2004 по 2012 гг. в отделении «Фотодинамической терапии» Челябинского окружного онкологического диспансера фотодинамическая терапия проведена нами 256 пациентам со злокачественными новообразованиями орофаренгиальной зоны в возрасте от 42 до 76 лет. Из них мужчин – 225, женщин – 31. При этом применялись фотосенсибилизаторы (ФС) – радахлорин, фотодитазин и фотолон. В качестве источника лазерного излучения использовались аппараты «Латус» и «Лахта-Милон» с длиной волны 662 нм и выходной мощностью до 3,0 Вт. Доза лазерного облучения за один сеанс составляла 50-100 Дж/см2, при плотности мощности 100-300 Вт/см2. Оценка эффективности осуществлялась непосредственно после окончания сеанса ФДТ, через 1 сутки, 5-7 дней и далее ежемесячно.
Результаты исследования и их обсуждение
Известно, что сосудистые нарушения в процессе ФДТ играют важную роль в гибели опухоли. Как известно, эндотелий сосудов и макрофаги весьма чувствительны к фотосенсибилизаторам. Облучение этих фотосенсибилизированных клеток ведет к выработке медиаторов воспаления и цитокинов, таких как простагландины, лимфокины и тромбоксаны, которые играют важнейшую роль в сосудистых повреждениях стромы опухоли. Наблюдающиеся во время фотодинамической терапии сосудистый стаз и тромбоз, кровоизлияния и последующая гипоксия приводят к гибели опухолевых клеток [8]. Кроме того, при применении энергии низкочастотного ультразвука на поверхность опухолевой раны доставляются растворы фотосенсибилизатора и антибиотика с последующим наложением ультразвуковых колебаний. Под воздействием этих колебаний в растворе возникает целый ряд явлений: кавитация, акустические потоки, звуковое давление и др., инициирующие сложный комплекс физико-химических и биологических процессов в ране. В результате достигается очистка поверхности раны от некротических опухолевых отложений, бактерицидный эффект и как следствие стимулируются физиологические процессы заживления раны [3].
В нашем исследовании полной резорбции опухоли удалось добиться в 54 % случаев. В 25 % случаев отмечалась частичная резорбция опухоли, и у 21 % пролеченных больных наблюдалось прогрессирование процесса. При частичной резорбции и прогрессировании процесса проводилась пролонгированная (многокурсовая) ФДТ. Повторные сеансы ФДТ больным прошли с хорошим эффектом. Группа пациентов без эффекта после сеансов ФДТ была прооперирована. При наблюдении больных в течение пяти лет рецидивы выявлены не были.
Таким образом, применение низкоинтенсивного излучения красного спектра на опухолевую рану и в/в оказывает стимулирующее воздействие на иммунитет, обладает стабилизирующим влиянием на вегетативный гомеостаз, что в свою очередь способствует уничтожению опухоли, устранению перифокального воспаления и сокращает сроки заживления инфицированных опухолевых ран. Несомненными преимуществами технологии являются: более качественная бактериологическая обработка гнойных опухолевых ран комбинированным методом, усиление ультразвуковой импрегнации фотосенсибилизатора, ускорение очищения поверхности раны от некротических тканей. Кроме того, метод ФДТ позволяет провести адекватное лечение и получить хороший онкологический результат даже при однократном сеансе.
Выводы
Фотоультразвуковая терапия при лечении ЗНО орофарингеальной зоны является эффективным компонентом рационального лечения, существенно улучшающим качество, а в ряде случаев и продолжительность жизни больных, особенно при неэффективности традиционных методов лечения данной категории больных.