Scientific journal

Advances in current natural sciences

ISSN 1681-7494

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,775

Ангиопатия является главной причиной инвалидности и высокой смертности больных сахарным диабетом (СД) [2]. При СД поражаются артерии всех органов и типов с развитием микроангиопатии у 100 % и макроангиопатии у 70 % больных, при этом не являются редкими множественные атеросклеротические поражения – у каждого третьего пациента в процесс вовлечены все основные сосудистые бассейны: почечные, брахиоцефальные, периферические и коронарные артерии [3] .

Эффективность консервативной терапии критической ишемии нижних конечностей (КИНК) на фоне СД невелика: только в 40 % случаев конечность может быть сохранена в течение первых 6-ти месяцев, 20 % больных ожидает летальный исход, большинству (по разным данным, до 95 % пациентов) будет выполнена большая ампутация [2].

Несмотря на почти 100-летнюю историю борьбы за сохранение конечностей при артериальной недостаточности, лишь половине пациентов с установленным диагнозом КИНК проводится реваскуляризация конечности, четверть из них получает консервативное лечение, остальным выполняется первичная высокая ампутация [6].

Ранее реконструктивные сосудистые операции у тяжелобольных с осложненным синдромом диабетической стопы (СДС), с резким нарушением микроциркуляции, опасностью развития сепсиса и полиорганной недостаточности считались малоэффективными [7]. Но за последние 15-20 лет появилось большое количество сообщений об успешном проведении артериальных реконструкций таким пациентам. Выполнение радикальных хирургических вмешательств на стопе или определение уровня ампутации теперь считают целесообразным только после проведения ангиопластики, позволяющей устранить ишемию конечности либо снизить степень ее выраженности [2, 8]. Большинство авторов отдает предпочтение чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластике (ЧТБА) [8]. ЧТБА – малотравматичное вмешательство, характеризующееся низкой летальностью и частотой осложнений, возможностью многократного выполнения, отсутствием необходимости в общей анестезии и восстановительном периоде после вмешательства [3,4].

На сегодняшний день в экономически развитых странах доля ЧТБА при КИНК составляет 80 %, дистального шунтирования – 20 % [5]. Международные рекомендации Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II, 2007), Международный консенсус по диабетической стопе 2007 года рассматривают ЧТБА в качестве метода выбора в лечении КИНК [2].

В действительности, в России только в единичных центрах выполняются шунтирующие вмешательства на артериях голени и стопы. По-прежнему до 90 % пациентов с КИНК наблюдаются в общехирургических отделениях больниц не только без попыток выполнения им реконструктивной сосудистой операции, но и без детального исследования состояния периферических артерий [1].

Клиника института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН имеет многолетний опыт наблюдения пациентов с СДС, включающий применение как общепринятых, так и уникальных лимфотропных методов лечения. Эндоваскулярные вмешательства на артериях нижних конечностей у пациентов с СД были внедрены в клиническую практику в 2011 году; в настоящей статье мы анализируем свои первые впечатления от их применения.

Цель исследования: оценить эффективность чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики в лечении критической ишемии нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом.

Материалы и методы исследования

В 2011-2012 гг. в хирургическом отделении НИИКЭЛ находились на лечении 259 пациентов с СДС. Все пациенты с КИНК, не имеющие прямых показаний для выполнения ампутации на уровне голени или бедра, рассматривались в качестве подходящих кандидатов для ангиопластики; их количество составило 37 человек. Обязательным условием было информированное согласие пациентов на участие в исследовании.

Средний возраст пациентов составил 63,7±4,2 года. Мужчин было 57 %, женщин – 43 %. У 32 % пациентов СДС развился на фоне СД 1 типа.

У большинства пациентов с КИНК были признаки поражения других сосудистых бассейнов – 65 % пациентов страдало ишемической болезнью сердца, 27 % имели признаки хронического нарушения мозгового кровообращения.

Выраженность деструкции тканей стопы в большинстве случаев соответствовала IV стадии согласно классификации Wagner (данные представлены в табл. 1). У 2 пациентов проявления КИНК заключались в наличии болей покоя.

Ультразвуковые и ангиографические исследования определили стенотическое поражение подвздошного сегмента у 5 % пациентов, бедренного сегмента – у 38 %, подколенного сегмента – у 51 %. Стенотические и/или окклюзионные поражения артерий голени обнаружены у 89 %, артерий стопы – у 76 %.

Согласно классификации Фонтейна-Покровского, выраженность ишемии конечностей у 27 % пациентов соответствовала IIIб стадии, у остальных – IVа стадии.

Значения транскутанного напряжения кислорода в тканях стопы (ТсрО2) были снижены у всех пациентов в пределах от 29 до 5 мм рт.ст.

Комплексная схема лечения включала консервативные (компенсация углеводного обмена, коррекция сопутствующих заболеваний, системная антибактериальная, антитромботическая и вазопротекторная терапия) и хирургические мероприятия (разгрузка стопы, хирургическая обработка гнойно-некротического очага с использованием гидрохирургической системы VERSAJETTM, ЧТБА, закрытие ран и/или формирование культи стопы).

ЧТБА проводили под местной анестезией; использовали антеградный или ретроградный бедренный доступ, при необходимости под ультразвуковым контролем.

Таблица 1

Характер гнойно-некротических поражений стопы у пациентов с СДС (n=37)

Примечание. W – стадия трофических изменений по классификации Wagner [10].

Результаты исследования и их обсуждение

Технический успех процедуры ЧТБА достигнут в 89 % наблюдений. 2 пациента в последующем перенесли бедренно-подколенное шунтирование. Данные о выполненных операциях представлены в табл. 2.

Восстановление просвета артерий посредством интралюминальной реканализации выполнено в 81 % наблюдений, у 19 % пациентов с окклюзией артерий применена техника субинтимальной реканализации.

Таблица 2

Характер эндоваскулярных вмешательств у пациентов с СДС (n=33)

Таблица 3

Характер операций по поводу гнойно-некротического очага стопы (n=32)

Послеоперационное осложнение в виде артериального кровотечения (из места пункции) наблюдалось у 1 пациента (3 % случаев).

При клинической оценке раневого процесса после реваскуляризации у всех пациентов отмечена положительная динамика, что сопровождалось повышением ТсpO2 до 37-50 мм рт. ст. У 8 % пациентов со стадией процесса WII заживление раневых дефектов достигнуто консервативно.

Хирургическое лечение ран стопы у остальных пациентов в 87 % наблюдений носило многоэтапный характер. У 35 % пациентов некрэктомия выполнена до реваскуляризации в связи с выраженной воспалительной реакцией и влажным характером поражения стопы.

Данные о характере и количестве операций представлены в табл. 3.

50 % пациентов повторная хирургическая обработка гнойно-некротического очага потребовалась однократно; по 22 % пациентов оперированы на стопе двукратно и трехкратно; 6 % больных выполнено 4 этапных некр-эктомии.

У 5 % пациентов отмечено наступление ранней реокклюзии пораженного сегмента артерии (на 3-и сутки и на 7-е сутки после ЧТБА, соответственно); у обоих пациентов возникли показания к ампутации на уровне голени.

Средние сроки заживления ран стопы составили 23,4±4,7 суток, средние сроки стационарного лечения – 26,1±3,3 суток.

Отдаленные результаты лечения пациентов с КИНК (через 12 месяцев после ЧТБА) представлены в табл. 4.

Таблица 4

Отдаленные результаты ЧТБА у пациентов с сахарным диабетом (n=25)

Купирование ишемии конечности является необходимым условием лечения раневых дефектов у больных с СДС. Накопление опыта позволяет в большинстве случаев решить проблему реваскуляризации – частота успешного выполнения ЧТБА даже на уровне артерий голени может превышать 90 % [4]. Сочетание возможностей эндоваскулярной хирургии с методами пластической реконструкции стопы способствует расширению границ курабельности пациентов «высокого риска» [2]. За последние годы произошло снижение доли ампутаций у больных СД в общем количестве высоких ампутаций нижних конечностей и уменьшение количества открытых реваскуляризаций [6].

В нашей работе технический успех ЧТБА отмечен у 89 % пациентов (без учета уровня выполнения операции по причине малого количества наблюдений). Повышению количества успешных реваскуляризаций у пациентов с окклюзией артерий на фоне СД способствует применение техники субинтимальной ангиопластики [7]. Мы воспользовались этим техническим приемом в 19 % случаев.

В случае неудачной попытки ЧТБА в резерве ангиохирурга всегда остаются открытые шунтирующие операции [8]. Выполнение бедренно-подколенного шунтирования потребовалось 5 % наших пациентов вследствие технической невозможности ЧТБА.

Частота больших осложнений эндоваскулярной ангиопластики, как правило, не превышает 7 % [2, 5]. По нашему мнению, высокий риск операционных осложнений у пациентов с СДС диктует необходимость применения в качестве первичного мероприятия по реваскуляризации конечностей именно ЧТБА. Снижение степени операционного риска при выполнении эндоваскулярных вмешательств даже делает возможным выполнение в один день ЧТБА и, при необходимости, малых ампутаций [7].

Вероятность отсутствия рецидива КИНК в течение года после ЧТБА, по данным разных авторов, не ниже 65 % [7], что сопоставимо с результатами дистального шунтирования. Согласно нашим наблюдениям, через 12 месяцев после ЧТБА полная проходимость пораженного сегмента артериального русла нижней конечности была сохранена у 56 % пациентов.

Достичь основной цели реваскуляризирующей операции – сохранения конечности – удается в 85 % случаев после открытых шунтирующих вмешательств и 78 % после ЧТБА [6]. По разным данным, частота выполнения высоких ампутаций в течение первого года после ЧТБА варьирует от 9,8 до 20 % [7]. Тем не менее, выполнение реваскуляризации при КИНК даже в случае последующей высокой ампутации конечности способствует повышению выживаемости – так, по данным Faglia E. et al. (2010), среди пациентов, перенесших ампутацию, в течение последующего года умерли 81,2 % из числа тех, кому реваскуляризация не была выполнена, и 28,2 % перенесших ЧТБА или шунтирующие операции.

Одним из важных условий успешности сохранения конечности у пациентов с СДС мы считаем мультидисциплинарный подход к решению этой проблемы – непосредственное участие в лечебном процессе не только общего хирурга, терапевта и эндокринолога, но и ангиохирурга. К сожалению, несмотря на появление первых сообщений о необходимости мультидисциплинарного подхода в 1934 году, проблема остается актуальной для всего мира – по-прежнему подобная тактика применяется только у 30 % пациентов с СД [1].

Вышесказанное диктует необходимость проведения комплексного лечения больных с СДС только в условиях высокоспециализированных клиник, владеющих всем спектром современных диагностических и лечебных технологий.

Выводы

Эндоваскулярные вмешательства на артериях нижних конечностей у больных сахарным диабетом являются эффективным, малоинвазивным методом лечения критической ишемии нижних конечностей.

Учитывая тяжесть общего состояния таких пациентов, наличие сопутствующих заболеваний, чрескожную транслюминальную баллонную ангиопластику можно рассматривать как операцию выбора и выполнять её для спасения конечности.

Повышению процента успешного выполнения эндоваскулярной ангиопластики у больных сахарным диабетом способствует применение техники субинтимальной реканализации.