Известно, что при выполнении операций с использованием лапаротомического доступа к концу 3 недели после выполненного вмешательства прочность тканей в области сформированного рубца достигает исходной [5]. Замедленное течение репаративных процессов (ЗРП) является благоприятным фоном для развития раневых гнойно-воспалительных осложнений [2, 3, 8, 10], а также способствует длительному, сохранению боли, отсутствующей или минимально выраженной в покое, но заметно усиливающейся при физической нагрузке. Таким образом, ЗРП делает актуальным изучение причинных факторов этого нарушения для выработки подходов к его профилактике [4, 5, 7].
С учетом этого, целью настоящего исследования явилась оценка значимости для риска ЗРП после гинекологических операций факторов, связанных как с особенностями предоперационного состояния, так и с показателями, характеризующими выполненное вмешательство, а также эффективности профилактического применения лазеротерапии области тимуса.
Материалы и методы исследования
При изучении факторов риска ЗРП нами использовались данные пред-, интра- и послеоперационного обследования 339 гинекологических больных, оперированных с использованием лапаротомического доступа и получавших традиционную терапию в послеоперационном периоде. Возраст включенных в исследование больных варьировал от 19 до 70 лет (M+m=41,6+5,2 года).
Течение репаративных процессов в области операционной раны отслеживалось с помощью методики эхографии. Пациентки, у которых к концу 3-й недели после выполнения вмешательства сохранялись УЗ-признаки локальных инфильтративных изменений оперированных тканей, идентифицировались нами как лица с ЗРП.
УЗ-исследование области раны выполняли сканером « Megas»( Италия) в режиме реального времени с электронным датчиком 7.5 МГц.
При ретроспективном сопоставлении результатов пред-, интра- и послеоперационного обследования с данными эхографии области выполненных вмешательств на 21-е сутки после операции уточняли значимость для риска ЗРП:
– степени анемии перед операцией;
– выраженности ожирения;
– преобладающего типа вегетативной регуляции перед операцией и на 7-е сутки после ее выполнения;
– продолжительности выполнявшейся операции;
– объема интраоперационной кровопотери;
– наличия выраженного ( по интенсивности и продолжительности) послеоперационного болевого синдрома ( ПБС), обуславливавшего необходимость применения нестероидных противовоспалительных анальгетических препаратов более 4 суток после выполненного вмешательства.
Степень анемии определяли по показателю гемоглобина ( Hb). Выраженность ожирения оценивали в результате расчета индекса массы тела ( ИМТ) по Brey. Состояние вегетативной регуляции определяли в состоянии покоя, по данным расчета индекса Кердо.
Для измерения интенсивности боли в течение первой недели после операции применяли тесты субъективной самооценки с использованием визуальной аналоговой шкалы ( ВАШ ). Наличие длительного послеоперационного болевого синдрома (дПБС) констатировалось при сохранении выраженной боли (более 25 % ВАШ) на сроках более 4 суток после выполненной операции.
Статистическая оценка значимости факторов риска ЗРП основывалась на определении величин относительного риска (relative risk-RR) –и степени связи прогноза и исхода ( Odds ratio-OR) при наличии анализируемого признака. Достоверность( p<0,05) показателей RR и OR констатировалась в случаях, если верхняя и нижняя границы их 95 % доверительных интервалов (ДИ) оказывались больше 1,0.
Для облегчения расчетов при анализе связи изучавшихся признаков с ЗРП ( при вычислении RR, OR и их 95 % ДИ) использовалась компьютерная программная система SAS (Statistical Analysis System).
Физиотерапевтическое лечение включало процедуры лазеротерапии (ИК НЛИ) .
Процедуры лазеротерапии проводились с помощью аппарата «Азор-2К-02» (Россия), генерирующего импульсное лазерное излучение инфракрасного диапазона с длиной волны λ = 0,89 мкм, с частотой следования импульсов 1500 Гц, при импульсной мощности 4 – 6 Вт/имп. Процедуры проводились на область тимуса[6], контактно, стабильно, время воздействия – 10 минут, на курс 6-8 ежедневных процедур.
Результаты исследования и их обсуждение
В результате ультразвуковой оценки состояния тканей в области выполненной операции ( на 21-е сутки после оперативного вмешательства) ЗРП был диагностирован у 166 (49 %) из 339 находившихся под наблюдением больных. Проведенный анализ связи изучавшихся факторов с вероятностью ЗРП после выполненных гинекологических операций позволил выделить из них причины, которые имеют статистически подтверждаемую значимость для риска данного осложнения. Статистический анализ полученных данных позволяет отметить, что достоверно ( p < 0,05) риск ЗРП был выражен при наличии следующих факторов:
– Hb< 100 г\л (RR=3,1),
– ИМТ более 30 (RR= 3,8),
– парасимпатотония на 7-е сутки после выполненного вмешательства ( RR= 1,9),
– длительность операции более 2 ч (RR=3,4),
– интраоперационная кровопотеря более 500 мл (RR=2,8),
– ДПБС (RR=2,2)
Их итоговая характеристика, основанная на оценке величины RR для дПБС, приводится на рис. 1.
Рис. 1. Факторы, имеющие статистически подтверждаемую самостоятельную значимость для риска ЗРП
Таким образом, проведенный анализ связи изучавшихся факторов с вероятностью ЗРП после выполненных гинекологических операций позволил выделить конкретные причины, которые имели статистически подтверждаемую значимость для риска данного осложнения. Полученные данные позволяют составить четкие представления о величине относительного риска ЗРП при наличии каждого из изучавшихся признаков. Вполне очевидно, что эти результаты могут быть использованы при индивидуальном планировании тактики послеоперационного ведения гинекологических больных. Можно предположить, что лицам с высокой вероятностью ЗРП (из-за наличия одного или нескольких признаков, достоверно увеличивающих риск этого осложнения) в состав комплексной реабилитационной терапии следует включать физиотерапевтическое лечение, активирующее восстановительные процессы в хирургически поврежденных тканях [11, 12].
Следует отметить, что поиск оптимальных физиотерапевтических методов для стимуляции репаративных процессов в послеоперационном периоде представляет собой отдельную и весьма актуальную проблему, требующую продолжения соответствующих сравнительных исследований [13, 14].
Необходимость в таких исследованиях аргументируется полученными нами результатами, показавшими, с какой частотой наблюдается феномен ЗРП и соответственно какое относительное число оперированных гинекологических больных потенциально нуждается в дополнительной стимуляции репарационных процессов.
К этому можно добавить, что четкие представления о причинах ЗРП определяют и направленность первоочередных терапевтических мероприятий в пред-, интра-, и послеоперационных периодах, успешное проведение которых служит устранению ( или ослаблению) проявлений факторов, имеющих статистически подтверждаемую значимость для риска ЗРП.
Результаты профилактического применения инфракрасной лазерной терапии на область тимуса у пациенток с предикторами возникновения ЗРП
Особую актуальность на современном этапе развития медицины приобретают вопросы профилактики осложнений после различных лечебных мероприятий, в том числе и оперативных вмешательств. Это касается и профилактики возникновения осложнений после гинекологических операций лапаротомным методом, в связи с чем, в работе пациенткам с наличием одного или нескольких дооперационных предикторов развития ЗРП назначался курс ИК НЛИ на область тимуса до проведения операции с целью повышения адаптивных и резервных возможностей организма.
Для изучения профилактической ценности метода до операции была проведена лазеротерапия у 52 пациенток. Результаты сравнивались с общей выборкой пациенток 1 этапа исследования.
Необходимо подчеркнуть, что из 52 пациенток, которым проводились профилактические курсы ИК НЛИ, осложнения отмечались лишь У 10,2 % в виде ЗРП, без применения профилактических курсов осложнения развивались в 49 % случаев ЗРП, т.е. отмечено снижение их возникновения в 4,8 раза .
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой профилактической ценности, а значит и целесообразности применения низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии при воздействии на тимус перед проведением гинекологических операций.
Выводы
1. Феномен ЗРП встречается у 49 % гинекологических больных, оперированных с использованием лапаротомического доступа.
2. Причинами,ассоциированными с достоверным возрастанием относительного риска ЗРП после лапаротомических гинекологических операций является ожирение III-IV ст., продолжительность операции более 2 часов, анемия с показателем гемоглобина до операции 100 г/л, длительный послеоперационный болевой синдром и парасимпатотония на 7-е сутки после операции.
3. Профилактическое применение низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии на область тимуса перед проведением гинекологических операций у пациенток с дооперационными предикторами риска развития ЗРП способствует снижению случаев данного осложнения в 4,8 раза.