Вклинике хирургических болезней БГМУ на базе ГКБ №8по поводу кист поджелудочной железы за последние 10лет оперировано 56человек (мужчин– 48, женщин– 8). Возраст больных варьировал от 24до 70лет. У30человек кисты появились после перенесенного деструктивного панкреатита, у18они явились осложнением хронического панкреатита, чаще алкогольной этиологии. Травма железы стала причиной образования кист у7больных.В диагностике кист поджелудочной железы наиболее информативным считаем ультразвуковое сканирование. Оно позволяет точно определить локализацию кисты, изменения всамой железе, размеры ее, наличие камер иперегородок вполости ее, характер содержимого, толщину стенок т.е. дает возможность определять степень их зрелости что позволяет до операции визуализировать структуру ложных кист поджелудочной железы.
Актуальность. Количество больных скистами исвищами поджелудочной железы впоследние годы увеличилось. Наиболее частой причиной кистообразования являются перенесенные деструктивные формыпанкреатита, которые осложняются кистами в30-50 % (1, 3, 4). Травма поджелудочной железы какэтиологический фактор образования кист находится на втором месте. Отмечается рост частоты кист, возникающих на фоне хронического панкреатита убольных салкоголизмом. Реже встречаютсяпаразитарные кисты поджелудочной железы– эхинококковые, описторхозные. Врожденный характер кистозных образований наблюдается у5-12 % больных. Возможности развития таких опасных для жизни осложнений как нагноение кист, кровотечение вполость кисты, перфорация их, являются, по мнению большинства авторов, показанием коперативному лечению.
Несмотря на многообразие оперативных вмешательств при кистах поджелудочной железы, результаты их не совсем удовлетворяют хирургов: радикальные операции вбольшинстве своем травматичны, дают высокий процент осложнений, апри паллиативных вмешательствах нередки рецидивы заболевания.
Цель работы: Улучшить результаты диагностики илечения больных скистами поджелудочной железы.
Материалы иметоды. Вклинике хирургических болезней БГМУ на базе ГКБ №8по поводу кист поджелудочной железы за последние 10лет оперировано 56человек (мужчин– 48, женщин– 8). Возраст больных варьировал от 24до 70лет. У30человек кисты появились после перенесенного деструктивногопанкреатита, у18они явились осложнением хронического панкреатита, чаще алкогольной этиологии. Травма железы стала причиной образования кист у7больных. В трех наблюдениях кисты носили рецидивирующий характер, первая операция уних былапроизведена вдругом лечебном учреждении по поводу нагноения изаключалась внаружном дренировании.
Результаты иобсуждение. Клиническая картина кист поджелудочной железы складывалась из нескольких групп симптомов. Болевой синдром (постоянные ноющие боли, приступообразные сиррадиацией вспину илевое плечо) был обусловлен как заболеванием самой железы, так идавлением кист на соседниеорганы ибыл характерен для всех больных. Вторая группа симптомов объяснялась сдавлениемкистой гепатодуоденальной связки, выходного отдела желудка, двенадцатиперстной кишки. Онавыражалась вжелтухе, нарушении эвакуации изжелудка. Третья группа симптомов была связана свнешнесекреторной иинкреторной деятельностью железы (тошнота, жидкий стул, потеря веса) (2,4).
При осложнениях кист (нагноении, кровотечении вполость кисты, перфорации) определялась высокая температура, сопровождающаяся ознобом, усилением болей врезультате гипертензии вкисте, быстром увеличении вразмерах пальпируемого впроекции железы образования, признакахнарастающей анемии или появлении признаков внутрибрюшного кровотечения или перитонита (3,6,8).
В диагностике кист поджелудочной железы наиболее информативным считаем ультразвуковое сканирование. Оно позволяетточно определить локализацию кисты, изменения всамой железе, размеры ее, наличие камер иперегородок вполости ее, характер содержимого, толщину стенок т.е. дает возможность определять степень их зрелости что позволяет до операции визуализировать структуру ложных кист поджелудочной железы (2,7,8).
Кисты первой степени зрелости были выявлены у16(28 %) пациента, кисты второй степени зрелости– у28(50 %), акисты третьей степени– у12(24 %) пациентов. Воснову разделения кист по трем степеням зрелости легла классификация по определению степени зрелости капсулы кисты (6).
Первая группа кист, имеющая общие признаки на эхограммах, была представлена ввиде образований различной формы иразмеров снечеткими контурами исниженной эхогенностью. Вотдельных случаях вполости кисты обнаружены эхопозитивные включения, которые были идентичны секвестрам. Главный панкреатический проток во всех случаях был не расширен.
Первый этап, или начальная стадия, формирования ложной кисты убольных сотзвучавшей клиникой острого панкреатита характеризуется следующими признаками: жидкостное образование различных размеров, неправильной формы сотсутствием капсулы. При показаниях кхирургическому лечению уэтих больных можно выполнять лишь наружное дренирование.
Вторая группа кист на эхограммах была представлена ввиде эхонегативного образования различных размеров, округлой формы счеткими контурами икапсулой толщиной 1–3мм, которая прослеживалась по всей окружности. Расширения главного панкреатического протока также не обнаружено.
Ложные кисты второй степени зрелости представлены на эхограммах жидкостными образованиями округлой формы сналичием соединительнотканной капсулы толщиной от 1до 3мм, аследовательно, оперативное вмешательство убольных такого рода можно завершить формированием внутренних анастомозов.
Третья группа кист была представлена на эхограммах ввиде образования округлой формы различных размеров столщиной капсулы от 4мм иболее, которая прослеживалась по всей окружности. Вотдельных случаях впросвете кист обнаружены включения. Кисты третьей степени зрелости на эхограммах определяются как образования округлой формы различных размеров столщиной капсулы от 5до 15мм. Размеры последней вряд ли позволят ликвидировать эту кисту пункционным методом или спомощью внутреннего дренирования.
Для уточнения связи кист спанкреатическими протоками применялиэндоскопическую ретроградную панкреатографию. Втрудных для диагностики случаях прибегали ккомпьютерной томографии, лапароскопии. Убольных скистами на фоне хроническогопанкреатита изучали внешнесекреторную иинкреторную функцию поджелудочнойжелезы.
Предоперационная подготовка больных скистами поджелудочной железы исвищами включалав себя коррекцию нарушений обмена веществ, обязательную профилактику обострения хронического панкреатита.Все больные оперированы под общим обезболиванием. Взависимости от локализации кист,объема предстоящей операции применяли верхнюю срединную лапаротомию. Операцию начинали спункции кисты. При осложненных кистах из их полости при пункцииполучали гной или кровь. Количество содержимого составляло от 150до 4000мл. Размер кистварьировал от 6до 50см вдиаметре. Чаще встречались однокамерные полости, режемногокамерные. У5больных обнаружены множественные кисты (от двух до пяти), иногдасообщающиеся между собой. Вбольшинстве случаев кисты были спаяны ссоседними органами– желудком, печенью, поперечно ободочной кишкой иее брыжейкой. Локализация кист была следующей: головка железы– 11, тело– 15, граница головки итела– 11,хвост– 12, граница тела ихвоста– 11.Многообразие форм кист, локализаций их, наличие осложнений определяло индивидуальныйподход квыбору объема ихарактера оперативных вмешательств (табл. 1).
Виды оперативных вмешательств при кистах ПЖ
|
Операции |
Количество |
|
Наружное дренирование |
7 |
|
Пункция кисты подУЗ контролем |
9 |
|
Цистодигестивное дренирование |
12 |
|
Цистогастростомия |
16 |
|
Плазменная обработка полости кисты сиссечением кисты |
6 |
|
Резекция железы скистой |
6 |
Осложнения кист (перфорация, нагноение, кровотечение) требовали минимальной операции– наружного дренирования. Как правило, эти осложнения наблюдались убольных сеще несформированными стенкамикист. Другие виды оперативных вмешательств были уэтих больных невозможны из-за тяжестисостояния, наличия сращений, рыхлости стенок. Наружное дренирование кист произведено у12человек, восновном, вэкстренном порядке. Технически эта операция сложности не представляла.Обязательным условием было разрушение всех перегородок вполости кисты. При кровотечениигемостаз осуществляли или прошиванием кровоточащего сосуда встенке кисты или тампонадойполости при невозможности прошить кровоточащий сосуд или малом диаметре его. Недостатокэтих операций– формирование панкреатического свища вслучаях, когда полость кисты связана смагистральными протоками, либо рецидив кисты после закрытия наружного свища. Эти осложнения (панкреатический свищ– 3, рецидив кисты – 1) развились у4больных, которые вдальнейшемповторно оперированы.Локализация зрелых сформированных кист вобласти головки поджелудочной железы или награнице головки итела, сообщение полости их спанкреатическим протоком, большие кисты телаи хвоста железы, интимно спаянные ссоседними органами, служили показанием квнутреннемудренированию. При сформированных кистах головки железы, сообщающихся спанкреатическим протоком, массивных сращениях прибегали квнутреннему дренированию . Чаще это была цистоэнтеростомия (12операций) либо цистостомию свыключенной по Ру тощей кишкой, либо сдлинной петлей тощей кишки ибрауновским соустьем.Анастомоз по Ру значительно снижает опасность инфицированиякисты, но из-за грубых сращений вобласти брыжейки поперечно-ободочной кишки, корня брыжейки тонкой кишки осуществить это вмешательство удавалось не всегда. Вдвадцати случаях, всвязис особенностями анатомического положения кист по отношению кжелудку, был выполненцистогастроанастомоз. При кистах тела ихвоста железы ипри цистаденомах осуществляли резекцию части железы скистой (6операций). У6больных скистами различной локализации была предпринята операция, разработанная вклинике, которая заключалась вчастичном иссечении стенок кисты споследующей аргоноплазменной обработкой внутренней поверхности оставшихся отделов ее.
Во всех случаях соустье формировали шириной не менее 5см всамом отлогом месте кисты.Послеоперационный период увсех больных протекал благоприятно. При контрольном ультразвуковом исследовании констатировали быстрое уменьшение размеров кист (редукцию). Рецидив кисты отмечен удвух пациентов. Послеоперационная летальность составила – 3,5 %. (2больных)
Выводы
1.Сувеличением размера кисты исроков ее существования возрастает риск развития осложнений.
2.Кисты диаметром более 6см. не ликвидируется без хирургического вмешательства.
3.Применение аргоноплазменной обработки полости кисты уменьшает количество осложнений ирецидивов.
4.При выборе способа хирургического лечения ложных кист необходимо учитывать степень их зрелости.
5.Больным скистами первой степени зрелости показано наружное дренирование под контролем УЗИ, при кистах второй степени возможно формирование цистодигестивных анастомозов, при кистах третьей степени необходимо выполнить удаление кисты.