Актуальность проблемы. Рак шейки матки (РШМ) внастоящее время вРоссии является третьим по частоте злокачественным процессом женских половых органов ивстречается счастотой примерно 19,56на 100.тыс. женского населения. При этом, настораживают как темпы роста заболеваемости данной патологией (за 10прошедших лет рост заболеваемости раком шейки матки составил 24,97 %, асреднегодовой прирост– 2,2 %), так иявное омоложение группы пострадавших женщин (в 2012г. средний возраст заболевших– 51,9лет против 54,4г. в2002году) [2]. Однако воригинальных исследованиях некоторых авторах приводятся иболее угрожающие показатели среднего возраста пациенток свпервые установленным диагнозом рака шейки матки– 41,1±9,6лет [4].
Значительным достижением вборьбе за снижение заболеваемости раком шейки матки явилась разработка ивнедрение впрактическое здравоохранение методов цитологического скрининга, втоже время активно развиваются разработки молекулярно-биологических ипатогистологических методов диагностики искрининга РШМ. Согласно международной классификации, основной патологией, предшествующей раку шейки матки, является дисплазия или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), которая подразделяется на 3степени: легкая, средняя итяжелая (или прединвазивная карцинома). Согласно эпидемиологическим данным, лишь 15 % цервикальных интраэпителиальных неоплазий III степени (CIN III) прогрессирует винвазивную карциному. При более легких вариантах цервикальных интраэпителиальных неоплазий этот процент еще ниже.
Целью настоящего исследования явилось обобщение разрозненных научных сведений, касающихся факторов, отражающих процессы начального канцерогенеза вклетках эпителия шейки матки, атакже подходов кпатогистологической диагностике ивторичной профилактике таких новообразований.
Молекулярная генетика цервикальной интраэпителиальной неоплазии ирака шейки матки. Всоответствии ссовременными представлениями начальные этапы канцерогенеза РШМ представляют собой каскад определенных молекулярно-генетических изменений. При этом изменяется функциональность таких основных клеточных процессов, как пролиферация клетки, апоптоз, межклеточное взаимодействие. Углубленный анализ этих изменений позволяет расширить спектр методов уточняющей диагностики преодопухолевых иопухолевых процессов шейки матки [3, 8]. Возможность проспективного прогнозирования за последние годы показана при исследовании тканевых молекулярно-биологических маркеров для таких сложных событий, как рецидив опухоли впериод до 10лет.
Установлена зависимость между инфицированием вирусом папилломы человека иразвитием цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН, CIN), реже– инвазивной плоскоклеточной карциномы. Среди различных типов папилломавирусов человека серотипы 6и11снизким онкогенным потенциалом преимущественно наблюдаются при CIN1иCIN2, асеротипы 16и18, обладающие высоким онкогенным потенциалом– при CIN3[4].
В результате включения вирусной ДНК вгеном клетки-хозяина происходят глобальные изменения клеточного метаболизма, основным из которых является частичная потеря вирусного генетического материала, но собязательным сохранением онкогенов Е6иЕ7иих последующей гиперэкспрессией. На стадии активной репродукции вируса экспрессия онкогенов Е6иЕ7регулируется белковым продуктом гена Е2-репрессором их транскрипции. Поэтому пока вирус находится вклетке вэписомальном состоянии, протекают доброкачественные процессы разрастания инфицированных тканей. Интеграция вируса вгеном хозяина сопровождается делецией гена Е2[1].
Повышенная продукция вирусных онкогенов Е6иЕ7через модуляцию активности широкого спектра внутриклеточных сигнальных белков приводит кактивации патологической пролиферации (и, соответственно, снижению апоптоза), усилению клеточного деления, неоангиогенеза иинвазии, т.е. основных биологических событий, опосредующих канцерогенез. Дополнительно кэтому, индуцируются процессы хромосомной нестабильности (нарушения геномной целостности) [1, 6].
Ключевыми регуляторами апоптоза являются семейства белков BCL2, BAX,BAG. Белок, кодируемый геном BCL-2, является белком-супрессором апоптоза. Выключение BCL-2приводит кмассивному р53зависимому апоптозу. Внастоящее время большое внимание уделяется оценке экспрессии мРНК BCL-2вэпителии шейки матки как потенциального маркера значимых этапов впатогенезе цервикальных интраэпителиальных неоплазий (Koskimaa H.M. идр. 2010). Семейство генов BAG– группа мультифункциональных генов, взаимодеймтвующих сшаперонами (Hsp70) иингибирующих их. Одна из функций BAG– связывание сBCL2, что приводит кподавлению апоптоза [5].
Процесс пролиферации эктоцервикального эпителия контролируется большим количеством генов. Втоже время найден ряд ключевых маркеров пролиферации, одним из таких универсальных маркеров пролиферации считается белок, кодируемый геном Ki-67.Он экспрессируется втечении всех фаз клеточного цикла делящейся клетки. Влитературе отмечается, что цервикальные интраэпителиальные неоплазии характеризуются его повышенной экспрессией (Saha B. идр. 2007). Другой важный маркер пролиферации– ген CCNB1(Циклин В), контролирующий прохождение клетками М-фазы клеточного цикла. Ряд исследователей обнаружили его гиперэкспрессию при раке шейки матки. Кроме того, ключевым фактором неограниченной пролиферации принято считать активацию вопухолевых клетках фермента теломеразы. Показано, что около 85 % опухолей человека обладают теломеразной активностью, однако количественные закономерности экспрессии данного фермента при различных стадиях неоплазии изучены недостаточно [3, 7].
Помимо вирусных онкобелков Е6иЕ7, важнейшее влияние на развитие ВПЧ-обусловленных канцерогенных процессов шейки матки оказывает гормональный, точнее, эстроген-зависимый фактор. Таким образом, формируется порочный круг, при котором вирус через образование «агрессивной» формы эстрогенов создает благоприятные условия для развития опухоли, стимулируя синтез онкобелка Е7.Всвою очередь, онкобелок Е7, содной стороны, активирует механизмы патологической пролиферации клеток, ас другой– блокирует противовирусную иммунологическую защиту [1, 6].
Суммируя вышесказанное, можно заключить, что инфицирование эпителиальных клеток ВПЧ является необходимым, но недостаточным фактором для их малигнизации. Для формирования необратимой неоплазии необходимы:
•индукция метаболических механизмов конверсии эстрадиола в16α-ОНЕ1, играющего ключевую роль враковом перерождении ВПЧ-инфицированных клеток;
•активная экспрессия онкогенов Е6иЕ7вируса, стимулируемая взаимодействием комплекса гормон-рецептор спромотором ДНК ВПЧ;
•индукция множественных повреждений хромосомной ДНК винфицированной клетке, завершающая процесс опухолевой трансформации.
Морфология цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN). CIN представляет собой определенные морфологические изменения тканей шейки матки, которые характеризуются интенсивным, патологическим размножением клеток спризнаками атипии, атак же сопровождается воспалительной инфильтрацией, которая может быть как скудной, так иобширной.
Заражение ВПЧ обычно начинается уоснования или парабазальных клеток, может начаться здесь по типу скрытой инфекции, которая остается морфологически не выявленной. Кроме того, измененные клетки имеют короткий жизненный цикл. Если инфекция изменяет пролиферативную фазу, это приводит ксильной экспрессии вирусных генов ипродукции новых вирусных частиц, врезультате этого впромежуточных иповерхностных слоях эпителия наблюдаются характерные морфологические изменения присущие для ВПЧ инфекции. Такие морфологические изменения получили название «койлоцитарной дисплазии» ивключают всебя койлоцитоз эктоцервикальных эпителиоцитов, атакже вразной степени выраженные акантоз, папиломатоз, гигантские ядра, многоядерные клетки, мононуклеарные кератиноциты, гепергрануляции, испецифический паракератоз. Постепенно эти нарушенные клеточные элементы становятся основой будущей опухоли шейки матки [4].
CIN 1(слабая степень, 1степень) представляет собой незначительные нарушения дифференцировки эпителия сумеренной пролиферацией клеток базального слоя. Имеется умеренный койлоцитоз идискератоз. Изменения захватывают не более 1/3толщи эпителиального пласта, начиная от базальной мембраны. Диагностика данной формы неоплазии требует взятия биопсии ипатогистологического исследования. Значимость цитологического исследования может быть недостаточной, поскольку изменения расположены глубоко изабор материала не гарантирует того, что пораженные клетки будут взяты для исследования.
CIN 2(умеренная степень, 2степень) характеризуется более выраженными изменениями. Поражение при этом занимает ½ толщи эпителиального пласта, начиная от базальной мембраны. Как правило, имеется койлоцитоз идискератоз, однако 2степень дисплазии может быть ибез этих признаков.
CIN 3(тяжелая степень дисплазии, 3степень). При такой форме поражено более 2/3эпителиального пласта. Морфологически имеются значительные изменения клеток ввиде нарушений взаимоотношений клеточного расположения, гигантские гиперхромные ядра, появление патологических митозов.
Таким образом, диагноз интраэпителиальной неоплазии базируется на семи морфологических критериях: увеличение размеров ядра, изменение формы ядра, увеличение плотности ядерной окраски, ядерном полиморфизме, увеличение митозов, атипичных митозах, нарушении или отсутствии созревания. Следует отметить, что CIN1иCIN2восновном наблюдаются уженщин ввозрасте 24-27лет, аCIN3– 35-42лет. Умолодых женщин диспластические изменения эпителия располагаются преимущественно на эктоцервиксе, взоне трансформации, после 40лет– внижней трети цервикального канала, при этом патологические процесс может быть изолированным или одновременно поражать ивлагалищную часть шейки матки [9].
Как уже было сказано, заподозрить CIN позволяет цитологическое исследование, обеспечивающее возможность ранней диагностики предраковых состояний рака шейки матки ипозволяющее оценить вдинамике эффективность проводимой терапии. Точность цитологического теста вариабельна изависит от многих факторов, таких как методика приготовления мазков, техника приготовления мазков, квалификация лаборанта.
Все большее применение вклинической практике находит жидкостная цитология– новая технология приготовления цервикальных образцов. Преимуществом данного метода является уменьшение количества артефактов, связанных свысушиванием образцов, возможность избежать загрязнения проб эритроцитами, воспалительным экссудатом, что обеспечивает высокое качество препаратов. Жидкостная цитология улучшает качество образцов иявляется более чувствительным методом при более или менее идентичной специфичности по сравнению страдиционным цитологическим исследованием.
Кольпоскопия является одним из ведущих методов обследования больных спатологией шейки матки. Внастоящее время для интерпретации кольпоскопических картин используется Международная классификация кольпоскопических терминов, одобренная на 14Всемирном конгрессе Международной федерации по кольпоскопии ицервикальной патологии (IFCPC), состоявшемся виюле 2011года вРио-де-Жанейро.
Биопсия шейки матки при кольпоскопии необходима во всех случаях, поскольку гистологическому исследованию экзоцервикса вдиагностике предраковых процессов принадлежит решающее значение. Для получения достоверных результатов рекомендуется проводить прицельную биопсию под контролем кольпоскопа из пораженных участков шейки матки. Считается, что кольпоскопически ориентированная биопсия повышает точность диагностики ЦИН на 25 %. Некоторые авторы рекомендуют брать несколько образцов ткани шейки матки, особенно при наличии множественных кольпоскопически неоднородных очагов. Эндоцервикальный соскоб исследуется наряду сбиопсией шейки матки при ряде патологических состояний, когда требуется дополнительная информация осостоянии цервикального канала (неудовлетворительная кольпоскопия, во всех случаях HSIL).
Попытки усовершенствовать раннюю диагностику интраэпителиальных поражений ирака шейки матки внастоящее время сосредоточены на поиске генов зараженной вирусом клетки– хозяина, экспрессия которых вдисплазиях икарциномах необратимо меняется под действием онкобелков вируса. Одним из таких генов является ген INK4a (СDKN2А, МТS1, INK4a/ARF). Установлено, что окрашивание р16INK4а-специфическими антителами вдополнение ктрадиционному гистологическому анализу значительно превышает вероятность совпадения мнений гистологов при решении вопроса остадии дисплазии. Использование р16INK4а как иммуногистохимического маркера может способствовать уменьшению ложноотрицательной иложноположительной интерпритации биопсии, итаким образом, значительно повысить эффективность гистологического метода исследования вотношении раннего выявления РШМ [7, 8].
Вторичная профилактика интраэпителиальных поражений ирака шейки матки. Подтверждение этиологической роли ВПЧ вразвитии РШМ привело ктому, что диагностика папилломавирусной инфекции стала рассматриваться как важнейший элемент скрининга ипрофилактики этого заболевания.В скрининговых программах можно использовать только стандартизованные тесты, удовлетворяющие определенным требованиям чувствительности, специфичности, воспроизводимости. ВПЧ-тест должен выявлять по меньшей мере 13типов ВПЧ высокого онкогенного риска. Разработаны ивнедряются ВПЧ-тесты на основе новых технологий: ПЦР вреальном времени– метод, позволяющий определять концентрацию вируса вцервикальном эпителии; технология амплификации нуклеиновых кислот– выявляет мРНК генов Е6иЕ7ВПЧ. Одним из первых отечественных ВПЧ-тестов является тест «Апмли-Сенс ВПЧ ВКР скрин-титр-FL», который был разработан специально для скрининга иоснован на ПЦР сдетекцией врежиме реального времени. Тест позволяет выявлять иопределять концентрацию ДНК 12типов ВПЧ. Для пациенток, инфицированных вирусом папилломы человека, реальным путём предупреждения развития интраэпителиальных неоплазий, следовательно, ирака шейки матки, может быть только выявление папилломавирусной инфекции высоко достоверным, доступным иинформативным методом [9].
Важный метод вторичной профилактики рака шейки матки– проведение тотального цитологического скрининга женского населения. Основываясь на опыте различных стран по организации скрининга рака шейки матки, предлагаются следующие рекомендации для проведения профилактических программ вРоссии: возраст начала скрининга– 25лет; возраст, вкотором нецелесообразно продолжать скрининг– 65лет; интервалы проведения скрининга– каждые 3года уженщин моложе 50лет икаждые 5лет уженщин ввозрасте 50-65лет.
Ну и, наконец, особо перспективными вплане предотвращения развития карцином шейки матки следует рассматривать терапевтические подходы, представляющие собой воздействие на основные механизмы канцерогенеза:
•ингибирование экспрессии онкогена Е7ВПЧ исинтеза 16-альфа-гидроксиэстрона.
•ингибирование ДНК-метилтрансферазы.
•стимулирование опухоль-супрессорного белка– фосфатазы PTEN.