Scientific journal

Advances in current natural sciences

ISSN 1681-7494

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,775

Актуальность проблемы. Абдоминальные повреждения продолжают оставаться одной из наиболее актуальных проблем вхирургии, травматологии иреаниматологии. Вмирное время абдоминальные повреждения составляют 1,5-4,4 % всех травм [4]. Структура травматизма колеблется за счет ДТП, падений свысоты, природных катаклизмов. Но значительное место вэтой структуре занимает криминализация общества, которая возросла впоследние годы.

Во время исследования было отмечено, что основным контингентом являются мужчины среднего, т.е. работоспособного возраста [1,2,3,5,6]. Из этого становится очевидным что, эта проблема является не только медицинской.

Учитывая, что вдиагностике илечении все же встречаются сложные случаи, которые приводят ктем или иным осложнениям эта проблема остается весьма актуальной.

Цель исследования: улучшить результаты диагностики илечения больных сповреждениями паренхиматозных органов брюшной полости.

Материалы исследования. Материалом исследования явились результаты обследования илечения 60больных сразличными видами повреждений, которые находились на лечении в1-м хирургическом отделении МБУЗ ГКБ №8г. Уфы с2008по 2013г. Мужчин было 57(95 %), женщин 3(5 %) больных. Из них у37(61,6 %) больных имелись колото-резанные ранения брюшной полости проникающего характера. Ступой травмой живота 23(38,3 %) больных.

Из данной категории больных у11(18,3 %) имелись сочетанные торакоабдоминальные травмы. По характеру повреждения криминальными явились у52(86,6 %), автодорожные у5(8,3 %), бытовые у3(5 %) больных.

85 % больных поступили впервые 2часа смомента получения травмы.

Результаты иих обсуждение. Основополагающим моментом успешного лечения пациентов стравматическими повреждениями паренхиматозных органов является рациональное использование набора диагностических исследований сцелью диагностики доминирующего повреждения, объема кровопотери, что позволяет вкратчайшие сроки выработать четкие показания копределенному виду оперативного пособия.

Объем кровопотери определяли по формуле Moore ис помощью шокового индекса Альговера.

Таблица 1

Возрастные категории пострадавших сабдоминальными повреждениями

Гематокритный метод Moore

КВ= ОЦК(н)х(ГТ(н)-ГТ(ф))/ГТ(н),

где КВ– кровопотеря; ОЦК(н) – нормальный ОЦК; ГТ(н)– гематокрит внорме (у женщин – 42); ГТ(ф)гематокрит фактечиский, определенный после остановки кровотечения истабилизации гемоданимики.

Шоковый индекс Альговера

ШИ=ЧСС/АДс.

В норме ИА=0,5.По величине индекса можно определить предполагаемый объем кровопотери.

Тяжесть состояния больного скровотечением зависит не только от объема, но искорости кровопотери. Поэтому величина кровопотери должна всегда оцениваться вместе сее темпом.

Скорость кровопотери определяли по формуле

СК=к/ДТ,

где СК– скорость кровопотери, к– объем кровопотери вмл. ДТ– давность травмы (время от момента причинения травмы до момента исследования вчасах).

Таблица 2

Степени тяжести острой кровопотери

Степень I– легкая кровопотеря. Общее состояние пациента удовлетворительное, имеют место общие признаки анемизации, такие, как слабость, головокружение, сердцебиение, отмечаются побледнение исухость слизистых оболочек полости рта. Запустевают подкожные вены. При быстрой потере крови может быть обморок.

ЧСС не превышает 100ударов в1мин, АД впределах нормы, центральное венозное давление (ЦВД) – 5-15см. вод. ст. Диурез не снижен. Содержание гемоглобина не менее 100г/л, адефицит ОЦК при этом обычно не превышает 20 % по отношению кдолжному.

Степень 2– средняя кровопотеря. Общее состояние больного средней тяжести, тахикардия до 110ударов в1мин, систолическое АД не ниже 90мм.рт.ст., ЦВД меньше 5см. вод. ст. Темп мочевыделения снижается до 50 % нормы (при норме 1-1,2мл/мин). Содержание гемоглобина не менее 80г/л, дефицит ОЦК– 20-50 %.

Степень 3– тяжелая кровопотеря. Общее состояние больного тяжелое, сознание спутанное. При продолжающемся кровотечении могут быть полная потеря сознания икома. Тахикардия более 110ударов вI мин, систолическое АД ниже 90мм.рт.ст., Содержание гемоглобина менее 80г/л. ЦВД становится отрицательным, резко уменьшается темп мочеотделения. развивается метаболический ацидоз. На ЭКГ появляются признаки ишемии миокарда. Дефицит ОЦК превышает 30 %.

При быстрой потере более 40 % ОЦК развивается геморрагический шок.

Таблица 3

Виды повреждений иих локализация

Анализ определения тяжести состояния больного, объема искорости кровотечения позволил нам получить следующие алгоритмы действий хирургов.

Алгоритм диагностики повреждений паренхиматозных органов брюшной полости при легкой степени кровопотери:

При осмотре больных сподозрением на повреждения паренхиматозных органов брюшной полости осуществляется сбор жалоб ианамнеза, проводятся клинико-лабораторные исследования, определяется дальнейшая тактика лечебных мероприятий:

1.Забор крови на анализ: Определение объема кровопотери (по величине гематокрита ит.д.). Определение количества тромбоцитов, времени свертывания крови, тромбинового времени, этаноловый тест для выявления наличия истадии коагулопатии потребления.

2.Определение группы крови.

3.Катетеризация подключичной вены иопределение центрального венозного давления (ЦВД).

4.Инфузионная терапия.

5.При отсутствии показаний клапароцентезу иэкстренной видеолапароскопии– рентгенография живота на свободный газ. Вслучае его обнаружения– срочная лапаротомия.

6.В случае отсутствия свободного газа вбрюшной полости– ультразвуковое исследование брюшной полости изабрюшинного пространства.

7.Показания ккомпьютерной томографии не информативность ультразвукового исследования, например, из-за неподготовленности кишечника – наличие мышечного напряжения иперитонизма при наличии травмы грудной клетки иотсутствии клиники геморрагического шока (цель КТ– исключение повреждений паренхиматозных органов).

Алгоритм диагностики повреждений паренхиматозных органов брюшной полости при средней степени кровопотери:

Дополнительно кмероприятиям при легкой степени кровопотери

1.При отсутствии показаний кэкстренной лапаротомии– противошоковые мероприятия. До операции главными компонентами инфузионной терапии должны быть коллоидные кровезаменители икристаллоидные растворы. При риске или наличии коагулопатии потребления показано использование плазмы. Но вопрос оцелесообразности переливания донорской крови решается только после ревизии органов брюшной полости, так как предпочтительнее провести реинфузию, если она возможна. Абсолютные противопоказания кней– явный гемолиз ивизуально-заметное инфицирование кишечным содержимым.

2.Показания кдиагностической лапароскопии:

–травма грудной клетки, когда дифференциальный диагноз на основании клинических данных затруднен иесть вероятность повреждения органов брюшной полости;

–состояние комы при черепно-мозговой травме, когда выяснение жалоб ианамнеза невозможны, амеханизм травмы черепа не исключает возможность повреждения органов брюшной полости;

–тяжелые переломы костей таза и/или позвоночника;

–критическое состояние пострадавшего, требующее срочного выяснения ведущего повреждения.

Обнаружение признаков массивного и/или продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и/или перитонита– показание клапаротомии.

3.Показания кэкстренной первичной (без предварительного УЗИ) видео лапароскопии свозможным дополнением минилапаротомией или переходом на широкую лапаротомию:

–проникающие ранения передней брюшной стенки при отсутствии показаний клапаротомии;

–закрытая травма живота при потере менее 500мл крови искорости кровопотери более 250мл вч;

–закрытая травма живота при потере 500-1000мл крови (до 20 % ОЦК), скорости кровопотери менее 500мл вчас, пульсе не более 100ударов вминуту, систолическом артериальном давлении не менее 100мм рт. ст.

При этом мы исходили из того, что широкая лапаротомия за счет операционной кровопотери усиливает тяжесть шока (Хакимов А.Т., 2012) ипоэтому не всегда является методом выбора, тогда как при невозможности найти источник кровотечения или осуществить гемостаз при лапароскопии ничто не мешает хирургам перейти на широкую лапаротомию. Лапароскопия сконверсией влапаротомию всреднем занимает не больше времени, чем первичная лапаротомия, поэтому опасаться потери времени нет оснований.

Алгоритм диагностики повреждений паренхиматозных органов брюшной полости при тяжелой степени кровопотери:

1.Перевод пострадавших сшокогенной травмой паренхиматозных органов на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), азатем на эндо трахеальный наркоз.

2.Показания ксрочной диагностической лапароскопии по данным УЗИ иКТ:

–объем гемоперитонеума более 500мл

–повреждения печени или селезенки IV-V степени по Moore

В частности, при сохранении итем более нарастании болей вживоте, лейкоцитоза, снижении кровяного давления, гемоглобина, гематокрита, увеличении объема жидкости вбрюшной полости по данным УЗИ, рекомендуется диагностическая лапароскопия, втом числе повторная.

3.Для полной уверенности вцелостности внутриорганных структур (центральные разрывы, гематомы) паренхиматозных органов необходимо провести интраоперационное УЗИ.

4.Показания для экстренной лапаротомии (выполняется впервые 30минут после поступления встационар):

–множественные колото-резаные ранения, проникающие вбрюшную полость;

–огнестрельные ранения брюшной стенки или торако-абдоминальные;

–признаки массивного внутрибрюшного кровотечения (потеря более 1000мл крови) и/или скорости кровопотери более 500мл вчас, и/или шока I1I-IV степени, и/или коагулопатии (цель операции– быстрая игарантированная остановка кровотечения, атакже реиифузия крови, излившейся вбрюшную полость);

5.При торако-абдоминальной травме снарастающим или напряженным гемопневмотораксом– экстренная декомпрессия плевральных полостей методом дренирования или перевода закрытого пневмоторакса воткрытый.

При открытой травме грудной клетки без показаний кэкстренной декомпрессии ибез явных признаков повреждений паренхиматозных органов методом выбора является торакоскопия, через раневой канал. Вслучае наличия проникающего ранения передней брюшной стенки для выявления повреждений органов брюшной полости выполняем диагностическую лапароскопию через раневой канал. После чего гемостаз достигается лапароскопическим способом, либо переходом кклассической широкой лапаротомии.

Таблица 4

Виды хирургических вмешательств

Выводы

1.Для успешного лечения пациентов стравматическими повреждениями паренхиматозных органов является рациональное использование набора диагностических исследований сцелью диагностики доминирующего повреждения, объема кровопотери искорости кровопотери, что позволяет вкратчайшие сроки выработать четкие показания копределенному виду оперативного пособия.

2.Показания кэкстренной первичной видео лапароскопии свозможным переходом на широкую лапаротомию:

–проникающие ранения живота при отсутствии показаний клапаротомии; Закрытая травма живота при потере менее 500мл крови искорости кровопотери более 250мл вчас

–закрытая травма живота при потере 500– 1000мл крови до 20 % ОЦК, скорости кровопотери менее 500мл вчас пульс не более 100ударов вмин, систолическом АД не менее 100мм рт. ст.

3.Показанием клапаротомии служит обнаружение при ЛПС размозжение паренхиматозных органов.

4.При травмах паренхиматозных органов после оценки состояния пациента иоценки объема искорости кровопотери диагностическим алгоритмом является УЗИ органов брюшной полости, диагностическая ЛПС, лечебная ЛПС итрадиционная лапаротомия.

5.При легкой исредней тяжести состояния предпочтение следует отдавать лечебной ЛПС сорганосохраняющими оперативными вмешательствами.

6.При тяжелой степени состояния больного показана традиционная лапаротомия.