Материалом данного исследования явились результаты обследования илечения 563больных острым панкреатитом, которые находились на лечении в1- и2-м хирургических отделениях МБУЗ городской клинической больницы №8г. Уфы с2010по 2013гг. Вданной работе приводятся результаты хирургического лечения у53больных. Проведенный анализ показал, что лапароскопическая санация, применение лазеротерапии способствует купированию воспалительного процесса, уменьшает интоксикацию, раннему восстановлению моторики желудочно-кишечного тракта.
В послеоперационном периоде убольных, которым проводилась программированная санация, не было таких осложнений, как абсцесс сальниковой сумки, флегмоны забрюшинной клетчатки, кишечных свищей иаррозивных кровотечений.
Ключевые слова: Острый панкреатит, лапароскопия, повторные операции, лазеротерапия.
Актуальность. При общепринятых методах хирургического лечения деструктивного панкреатита значительное количество летальных исходов связано ссеквестрацией, нагноением поджелудочной железы изабрюшинной клетчатки, сразвитием аррозивных кровотечений [4, 5, 6, 7]. Патологические изменения вподжелудочной железе, сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке при тяжелом некротическом панкреатите– невозможно полностью корригировать во время первичного оперативного пособия. Это указывает на необходимость применения программируемых санаций [1, 2, 3].
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных сострым панкреатитом сиспользованием программируемых минимально инвазивных хирургических технологий илазеротерапии.
Материалы иметоды. Материалом данного исследования явились результаты обследования илечения 563больных острым панкреатитом, которые находились на лечении в1-м и2-м хирургических отделениях МБУЗ городской клинической больницы №8г. Уфы с2010по 2013гг. Проведен анализ историй болезни 53больных оперированных вхирургических отделениях. В2012году отмечается снижение количества деструктивных форм, что несомненно обусловлено включением данной нозологии впрограмму модернизации, обеспечивающей всем больным эффективное консервативное лечение согласно федеральным стандартам.
Мужчин было 29, женщин 24, что приведено втабл. 1.
Таблица 1
Распределение больных по полу
|
Форма панкреонекроза |
Мужчины Абс. % |
Женщины Абс. % |
||
|
Стерильный |
9 |
31 |
11 |
45,8 |
|
Инфицированный |
20 |
69 |
13 |
54,2 |
|
Всего |
29 |
100 |
24 |
100 |
Возраст больных составил от 18истарше 70лет. Большинство больных составляют люди трудоспособного возраста от 30до 60лет.
Частота программируемых санаций ипослеоперационных осложнений зависит от срока поступления больных встационар.
Результаты иобсуждение
Во время лапароскопии оценивали характер экссудата вбрюшной полости. При оментобурсоскопии осматривали состояние поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки. По лапароскопической картине определяли форму панкреатита, масштаб некроза поджелудочной железы изабрюшинной клетчатки. Исходя из этого, выбирали метод дренирования брюшной полости исальниковой сумки. Вслучае, когда характер экссудата брюшной полости был серозный, поджелудочная железа отечна, жизнеспособна, имеется отек парапанкреатической клетчатки– данная лапароскопическая картина соответствует отечной форме панкреатита. Но нельзя забывать, что такие изменения вбрюшной полости, свойственные отечной форме острого панкреатита, могут оказаться первичными лапароскопическими признаками обширного панкреонекроза вранние сроки заболевания. Вданном случае при прогрессирующей клинике заболевания, для оценки динамики изменения вбрюшной полости мы проводили релапароскопию через 36часов, что позволяло уточнить диагноз. Вэтом случае, как вариант лечения мы выбирали закрытый метод дренирующих операций, который включал всебя лапароскопическую санацию брюшной полости растворами антисептиков иактивное дренирование брюшной полости при сохранении анатомической целостности сальниковой сумки. Это достигается дренированием многоканальными силиконовыми дренажами спостоянной активной аспирацией.
В случае, когда характер экссудата вбрюшной полости серозный, серозно-геморрагический, имеются очаги стеатонекроза на брюшине, при панкреатоскопии железа отечна, очаги некроза жирового или геморрагического, данная картина соответствовала стерильному некрозу (мелкоочаговый менее 30 %, крупноочаговый до 50 %, субтотальный итотальный от 50 % некроза ПЖ– О.Е. Бобров, 2000). Выбор метода дренирующих операций зависел от объема поражения ПЖ. При наличии признаков некротизирующего панкреатита проводим осмотр сальниковой сумки. Для этого устанавливаем 2порта: справа 5мм вмезогастрии по среднеключичной линии, слева 10мм порт впроекции желудочно-ободочной связки. «Окно» вжелудочно-ободочной связке для введения лапароскопа иинструментов создаем вблизи большой кривизны желудка по среднеключичной линии. Захватив иприподняв желудочно-ободочную связку мягким зажимом, вблизи от стенки желудка диссектором расслаиваем ткани, мелкие сосуды коагулируем ипересекаем. Через образовавшееся окно осматриваем полость малого сальника, более детальный осмотр возможен сприменением лапароскопа сбоковой оптикой. Заднюю стенку желудка отводим ретрактором.
При первичной ревизии сальниковой сумки определяли показания исрок проведения повторной оментобурсоскопии. Срок проведения повторных санирующих операций выполняли всроки 48-72часов. Количество программированных санаций зависело от формы панкреонекроза иобъема поражения поджелудочной железы изабрюшинной клетчатки. Унекоторых больных было проведено до 4санаций. Больше всего их проводили убольных инфицированной формой панкреатита, ссубтотальным итотальным поражением поджелудочной железы ис забрюшинной флегмоной. Программируемая санация выполнена в27случаях.
Мы также впослеоперационном периоде проводили оментобурсоскопию фиброхоледохоскопом фирмы «Olympus». Во время осмотра приточно-отточным методом промывали полость сальниковой сумки растворами антисептиков, мелкие секвестры вымывали током жидкости иудаляли спомощью электроотсоса, крупные секвестры спомощью зажима «аллигатор». Также удаляли грубые фибринозные наложения, проводили ревизию гнойных затеков взабрюшинной клетчатке сэвакуацией содержимого, санацией иустановкой активного двухпросветного дренажа. Данный способ использован нами для лечения 13больных синфицированной формой панкреонекроза.
В комплексном лечении гнойно-деструктивных осложнений острого панкреатита нами применен полупроводниковый лазер аппаратом «Альфа-1м». Использовали излучение полупроводниковых светодиодов (так называемое квазимонохроматическое излучение), спектр излучения которых примерно на порядок шире спектра излучения лазеров, длина волны 0,8-0,95мкм. При лазерном облучении патологического очага происходит укорочение фаз воспалительного процесса, подавляются экссудативная иинфильтративная реакции. Больным впослеоперационном периоде производилось ежедневное чрескожное облучение проекции поджелудочной железы полупроводниковым лазером из 4точек мощностью 6Вт по 64секунды счастотой 80Гц ипаравертебрально на уровне 10-11грудных позвонков по 64секунды из 4точек. Использовали насадку для облучения через бурсооментостому из 2точек, идлительность воздействия снижалась до 32секунд на поле. Общее количество сеансов лазеротерапии составило 10-12.
Проведенный анализ показал, что на фоне традиционного лечения лазеротерапия уменьшала болевой синдром, что снижало потребность ванальгетиках. Восстановление нормальной моторики ЖКТ наступило на 2-3суток раньше. Снижалась интоксикация, что подтверждалось динамикой лабораторных показателей уровня лейкоцитарного индекса интоксикации.
В послеоперационном периоде убольных, которым проводилась программированная санация, не было таких осложнений, как абсцесс сальниковой сумки, флегмоны забрюшинной клетчатки, кишечных свищей иаррозивных кровотечений.
Ликвидация гнойной интоксикации иподтверждение факта очищения полости бурсооментостомы позволило выписать больных на амбулаторное долечивание состаточными полостями бурсооментостомы. Средний койко-день составил 25,3дня.
Таким образом, показаниями для лапароскопической программируемой санации при остром панкреатите мы считаем:
1)Клинически диагностированном панкреонекрозе, для установления его формы иобъема поражения вдинамике.
2)При контрольных ультразвуковых исследованиях наличие жидкости всальниковой сумки ибрюшной полости.
3)Стойкая или прогрессирующая мультиорганная дисфункция, несмотря на комплексную интенсивную терапию втечение 3-7суток, что свидетельствовало внаших наблюдениях об инфицировании поджелудочной железы изабрюшинной клетчатки.
Выводы
1.Программируемая лапароскопическая санация брюшной полости, сальниковой сумки изабрюшинного пространства позволяет вранние сроки купировать эндотоксическое действие ферментов поджелудочной железы иснизить риск инфицирования забрюшинного пространства.
2.Применение для лечения деструктивного панкреатита миниинвазивных хирургических технологий спервичным иповторными оментобурсоскопиями, диагностикой распространенности некротических процессов впаренхиме ПЖ иокружающей клетчатке– все это вцелом, позволяет контролировать течение гнойно-некротического процесса всамой железе ипарапанкреатической зоне, добиться купирования гнойно-воспалительного процесса.
3.Программируемая лапароскопия, эндоскопическая оментобурсоскопия ссвоевременной секвестрнекроэктомией вхирургическом лечении острого панкреатита иполупроводникового лазера позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить сроки пребывания больного встационаре на 5.3койко-дня, снизить летальность до 11,1 %.