Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) широко применяются вклинической практике иотносятся кчислу наиболее эффективных симптоматических ипатогенетических лекарственных средств для купирования боли, воспалительных процессов различного генеза илихорадки. Ежегодно НПВС получают более 300млн. человек вмире. Основными потребителями НПВС являются больные пожилого истарческого возраста, что обусловлено широкой распространенностью среди людей преклонных лет хронических воспалительных идегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Однако всем хорошо известно сколько сопутствующих заболеваний, вчастности, кардиологического игастроэнтерологического генеза есть уданной категории больных. Поэтому проведение терапии НПВС требует от врача не только знаний омеханизме действия этих средств, но ио возможных нежелательных явлениях, включая факторы риска ипути их коррекции.
Известно, что ведущий механизм, определяющий как эффективность, так итоксичность НПВС, связан сподавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ)– фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты впростагландины (ПГ), простациклин (PGI2) итромбоксан (TХA2). По современным представлениям, положительные терапевтические эффекты НПВС связаны сих способностью ингибировать ЦОГ-2, вто время как наиболее часто встречающиеся побочные эффекты (поражение желудочно-кишечного тракта, почек, нарушение агрегации тромбоцитов идр.)– сподавлением активности ЦОГ-1. Существующие внастоящее время НПВС обладают различной тропностью кдвум видам ЦОГ. Исходя из селективности кЦОГ–1иЦОГ–2, НПВС разделяют на следующие группы: селективные ингибиторы ЦОГ-1(ацетилсалициловая кислота внизких дозах); неселективные ингибиторы ЦОГ–1иЦОГ–2(индометацин, ибупрофен, диклофенак идр.), преимущественные ингибиторы ЦОГ–2(мелоксикам, нимесулид, этодолак) иселективные ингибиторы ЦОГ–2(целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб, парекоксиб, эторикоксиб идр.). Неселективные ингибиторы ЦОГ за счет сильного ингибирующего действия по отношению кЦОГ-1проявляют ряд выраженных нежелательных эффектов. Впоследнее время основное внимание привлечено кпроблемам кардиобезопасности НПВС. Исходя из теоретических предпосылок, сосудистые эффекты ингибиторов ЦОГ–2как бы противоположны действию низких доз ацетилсалициловой кислоты, аименно– снижение ЦОГ–2зависимого синтеза PGI2клетками сосудистого эндотелия, вотсутствии влияния на ЦОГ–1зависимый синтез TXA2тромбоцитами. Это, как полагают, может приводить кнарушению баланса между синтезом РGI2иTXA2всторону последнего, что потенциально создает угрозу вотношении развития тромботических осложнений. Поэтому ЦОГ-селективность может быть одним из объяснений разных рисков кардиотоксичности различных НПВС. Исследования еще длятся, но известно, что все ингибиторы ЦОГ-2вызывают некоторое повышение кардиоваскулярного риска, зависимого от избранного препарата иего дозы. Применение ингибитора ЦОГ-2рофекоксиба ассоциировалось сувеличением риска инфаркта миокарда в4-5раз, поэтому препарат был изъят из мирового рынка в2004году. Американская кардиологическая ассоциация предложила рекомендации по использованию НПВС убольных, имеющих кардиоваскулярную патологию или риск ее развития. Для лечения мышечно-скелетных болей утаких больных вкачестве препаратов первой линии рекомендованы ацетоминофен, ацетилсалициловая кислота, ав качестве препаратов второй линии– неацетилированные салицилаты. Подчеркивается, что различные дозы применяемых НПВС, длительность курса оказывают влияние на кардиоваскулярный риск, поэтому для лечения больных скардиоваскулярной патологией или сналичием факторов риска необходимо использовать наименьшую эффективную дозу НПВС и, насколько возможно, короткий период времени. Хотя предполагают, что кардиотоксичность ассоциируется сболее высоким индексом ЦОГ-2/ЦОГ-1-селективности, недавно опубликованный метаанализ исследований целекоксиба не подтвердил предположение окласс-зависимом или дозозависимом увеличении кардиоваскулярного риска при лечении этим препаратом. Ранее вдругом метаанализе было показано, что преимущественный ингибитор ЦОГ-2мелоксикам не увеличивает риск развития кардиоваскулярных инефрологических осложнений по сравнению страдиционными НПВС Тромбоэмболические осложнения при приеме мелоксикама возникают реже, чем при приеме диклофенака, иодинаково часто по сравнению снапроксеном ипироксикамом. Помимо этого, мелоксикам не конкурирует сантиагрегантным действием аспирина и, по данным R. Altman исоавт., может повышать эффективность антитромботической терапии при остром коронарном синдроме.
Таким образом, для повышения безопасности применения селективных испецифических ингибиторов ЦОГ-2необходимо тщательно оценивать соотношение возможной пользы ириска побочных эффектов, учитывать противопоказания исоблюдать особую осторожность при решении вопроса оназначении этих препаратов пациентам спатологией сердечно-сосудистой системы ипочек.