Ревматоидный артрит (РА)– это системное заболевание соединительной ткани спреимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом. Это заболевание характеризуется высокой инвалидностью (70 %), которая наступает довольно рано. Медикаментозная терапия– краеугольный камень лечения при активном течении РА. Она необходима для достижения ремиссии, предотвращения дальнейшего поражения суставов ипотери их подвижности. Для лечения РА применяются препараты, относящиеся кнескольким группам: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), препараты, влияющие на течение ревматоидного артрита, модификаторы биологического отклика, глюкокортикоиды (ГК). [В. И. Мазуров, 2005г.]
ГК– препараты обладают сильным противовоспалительным действием. Они довольно быстро смягчают проявления РА, такие как боль искованность, при этом уменьшая припухлость иболезненность вобласти суставов. Но ГК вызывают множество нежелательных реакций, втом числе, увеличение массы тела, обострение диабета, развитие катаракты, остеопению иостеопороз, подверженность инфекционным заболеваниям. [Баранов А.А., 2002г.]
По современным представлениям наиболее неблагоприятным последствием длительной ГК– терапии является остеопороз [Насонов Е.Л., 2002г.]. Риск остеопоретических переломов упациентов РА, получавших относительно небольшие дозы ГК (в среднем 8,6мг/сут), достигает 33 % втечение 5лет [Michel BA, Bloch DA, Fries JF, 1991г.]. Вдругом исследовании было показано, что относительный риск остеопороза упациентов сРА, леченных ГК, составляет 2,6для бедренной кости и2,7для позвоночника [Haugeberg G, Orstavic RE, Uhlig T, et al., 2002г.]. Вто же время, по данным ряда авторов, воспалительная активность РА инарушение физической активности являются не менее важными факторами риска остеопороза, чем лечение ГК [Jolles BM, Boloch ER., 2002г., Verhoeven A, Boers M., 1997г.]. Поэтому унекоторых пациентов РА ГК фактически могут оказывать опосредованный благоприятный (антиостеопоретический) эффект на костную ткань, что связывают сподавлением воспалительного компонента патогенеза остеопороза. Тем не менее тот факт, что именно остеопоретические переломы являются наиболее тяжелыми последствиями неадекватной ГК– терапии, не вызывает сомнения [Van Staa T, Leufkens H, Abenhaim L, et al., 2000г.].
Для того чтобы снизить риск развития остеопороза, важное значение имеет изменение «стиля жизни», аименно отказ от курения иприема алкоголя, регулярные физические упражнения, прием пищи свысоким содержанием кальция ивитамина D, регулярное пребывание на солнце.
Одним из самых эффективных методов лечения ГК–остеопороза является фармакотерапия препаратами кальцитонина лосося (Миакальцик). Наряду сантиостеопоретической кальцитонин обладает выраженной анальгетической активностью, что делает его особенно привлекательным упациентов сболями впозвоночнике, связанными состеопоретическими переломами. Уже после однократного применения Миакальцика учеловека отмечается клинически значимая биологическая ответная реакция, которая проявляется повышением экскреции смочой кальция, фосфора инатрия (за счет снижения их канальцевой реабсорбции) иснижением экскреции гидроксипролина. Длительное применение Миакальцика приводит ксущественному ипродолжительному (в течение 5лет лечения) снижению уровня биохимических маркеров костного обмена, таких как сывороточные С–телопептиды (sCTX) икостные изоферменты щелочной фосфатазы. Применение Миакальцика назального аэрозоля приводит кстатистически значимому повышению (на 1–2 %) минеральной плотности кости впоясничных позвонках, которое определяется уже на первом году лечения исохраняется до 5лет. Миакальцик обеспечивает поддержание минеральной плотности вбедренной кости. Применение Миакальцика назального аэрозоля вдозе 200МЕ всутки приводит кстатистически иклинически значимому снижению (на 36 %) риска развития новых переломов позвонков вгруппе больных, получавших Миакальцик (в комбинации спрепаратами витамина Dи кальция), по сравнению сгруппой больных, получавших плацебо (в комбинации стеми же препаратами). Кроме того, вгруппе больных, лечившихся Миакальциком (в комбинации спрепаратами витамина Dи кальция), по сравнению сгруппой больных, получавших плацебо (в комбинации стеми же препаратами), отмечено снижение на 35 % частоты множественных переломов позвонков. [Аmerican College of Rheumatology, 2001г.].
Эффективными средствами при глюкокортикоидном остеопорозе являются бисфосфонаты, которые являются мощными ингибиторами костной резорбции. Кнедостаткам бисфосфонатов следует отнести тот факт, что их применение относительно противопоказано уженщин до менопаузы. Кроме того, имеются данные отом, что сочетанное применение бисфосфонатов иНПВП потенциально может существенно увеличивать риск язвенно–некротических поражений желудочно–кишечного тракта (пищевод, желудок).
Таким образом, ГК по–прежнему остаются важным методом фармакотерапии РА. Однако лечение ГК может быть начато только после всесторонней оценки всех «за» и«против» глюкокортикоидной терапии исерьезного обсуждения спациентом ее возможных последствий. Назначение ГК пациентам сРА– ответственное решение, которое может взять на себя только квалифицированный врач–ревматолог.