Лечение острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений (ОЯЖКК) продолжает оставаться важной проблемой всвязи сих распространенностью иостающейся высокой послеоперационной летальностью. Отмечается рост частоты осложнений язвенной болезни желудка (ЯБЖ) иязвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) кровотечениями, которые достигают 20 % [2, 3]. Сохраняется высокий уровень летальности при кровотечениях, которая составляет 5-14 % ,при продолжающемся кровотечении она составляет 19-32 %, апри рецидивном– повышается до 30-45 % [1].
Во всех лечебных учреждениях страны отмечается изменение тактики влечении язвенной болезни, характеризующееся снижением хирургической активности. Втоже время увеличивается количество возрастных больных сосложненными формами ЯБ ивысокой степенью операционного риска, ас другой стороны неэффективность, вряде случаев, консервативной терапии иэндоскопических методов гемостаза диктуют необходимость выполнения уних, по жизненным показаниям, экстренных оперативных вмешательств.
Существующие противоречия требуют своего разрешения, усовершенствования лечебной тактики исовершенствования методов хирургического лечения ЯЖКК.
Цель исследования
Анализ результатов лечения больных ЯБЖ иЯБДК, осложненной кровотечением сучетом применения новых методов оперативного лечения по материалам ГМУ ГБ СМП г. Курска за 2007-2013гг.
Материал иметоды исследования. Проведен анализ результатов хирургического лечения 1364больных ЯБЖ иЯБДК. Осложнения кровотечением было у691больного, что составило 50,7 % ванализируемой группе. Мужчин было 604(87,4 %), кровотечения уженщин отмечено в77случаях, что составило 12,6 %. ЯБДК имела место у442больных(64,0 %), ЯБЖ выявлена у249пациентов, что составило 36,0 %. Анализ сроков госпитализации показал, что до 6часов от начала кровотечения госпитализировано 23,8 % больных, от 6до 24ч – 27,9 % исвыше 24ч – 48,3 %. Продолжительность язвенного анамнеза от 1до 5лет была у41,5 % больных иболее 5лет у35,3 %.
Анализ возрастного состава больных показал, что 76 % больных были ввозрасте до 60лет, 20 % больных достигли возраста 75лет.
В клинике используются общепринятые показания для оперативного лечения, осложненной кровотечением ЯБ иприменяется активно-индивидуализированная лечебная тактика. Взависимости от состояния больных выполняются 3группы оперативных вмешательств: радикальные– ввиде резекции желудка разного объема, паллиативные– ввиде прошивания кровоточащего сосуда вязве, иусловно-радикальные– ввиде открытого изакрытого иссечения-ушивания органов судалением язвенного субстрата иликвидации сопутствующих первичных осложнений.
На кафедре общей хирургии разработан ряд методов закрытого иссечения язв желудочной идуоденальной локализации, адля усовершенствования методов оперативного лечения предложен ряд новых инструментов повышающих качество выполнения условно-радикальных операций.
Результаты проведенного исследования подвергнуты статистической обработке. Статистическая обработка выполнялась спомощью стандартных офисных программ.
Результаты исследования. Аргументацией применения УРО внеотложной гастроэнтерологии являются: недостаточное обследование функционального состояния желудочно-кишечного тракта(характера желудочной секреции имоторики), высокая степень операционного риска больных(возрастные больные, сопутствующая патология), тактико-технические особенности экстренной хирургии.
С учетом степени кровопотери при поступлении вхирургическое отделение больные распределялись следующим образом: Iстепень выявлена у61 %, II степень– 24 %, III степень– 15 %.
Всем больным при поступлении проводилась экстренная ФГДС, которая должна установить источник кровотечения, характер иактивность кровотечения, атакже вероятность его рецидива. Информативность экстренной ФГДС при первичном исследовании возросла за истекший период с87до 97 %. Число повторных исследований на одного больного составило 2,9.
Результаты распределения больных после изучения эндоскопической картины упациентов сосложнением ЯБ кровотечением при поступлении сучетом классификации Форрест следующие: FIA– 2 %, FIB– 1 %, FIIA– 50 %, FIIB– 40 %, FIIC -13 % , FIII- 5 %.
Первичный неоперативный гемостаз (эндоскопический имедикаментозный) расценивался как временный ииспользовался для последующего проведения диагностических илечебных мероприятий сучетом индивидуальной ситуации. Эффективность его составила до 12 %. За анализируемый период тактика консервативной терапии язвенной болезни икоррекции гиповолемии существенно не менялись. Больные получали антисекреторные инъекционные препараты, гемостатическую терапию икоррекцию гиповолемии срасчетом дефицитным методом объема корригирующих препаратов. Хирургическая тактика строилась сучетом прогнозирования рецидива ЖКК.
За анализируемый период оперативное лечение проведено у138больных. Оперативное вмешательство по экстренным показаниям при продолжающемся кровотечении или его рецидиве выполнено у116больных. Распределение сучетом вида выполненных вмешательств следующее: 42больным выполнены радикальные операции, в26случаях– УРО иу 49больных выполнены паллиативные вмешательства. Срочные оперативные вмешательства выполнены у22больных. Все они носили радикальный характер.
Анализ динамики показателя оперативной активности за пять лет показывает, что он колебался впределах от 23.3 % до 29.8 %.
Показатель послеоперационной летальности ванализируемый период постепенно снижается от 12 % в2007г. до 5.4 % в2009г. В2010и2011г. летальных исходов не было. В2012г. послеоперационная летальность составила 5,8 %, ав 2013г.– 5,9 %.
Показатель общей летальности с3,9 % в2007г. Снизился до 2.3 % в2011г. Средние сроки лечения больных составили 5.2койко/дня при консервативном лечении и12.7– при оперативном. Положительная динамика послеоперационной иобщей летальности убольных ЖКК свидетельствует орациональной лечебно-диагностической тактике применяемой влечебном учреждении. Важное значение вполученных результатах имеет иболее широкое внедрение впоследние годы УРО убольных свысокой степенью операционного риска.
Применение методики закрытого иссечения язвенного инфильтрата иновых инструментов для его осуществления упростили методику операций , сократили время её выполнения , уменьшили количество осложнений воспалительного характера враннем послеоперационном периоде иулучшили качество жизни вотдаленном послеоперационном периоде.
Заключение
Рост частоты ЯБЖ иЯБДК, осложненной кровотечением, высокая общая ипослеоперационная летальность требуют более дифференцированного подхода кдиагностике, выбору объема оперативного вмешательства, определению показаний для радикальных, условно-радикальных ипаллиативных оперативных вмешательств, совершенствованию методики их выполнения. Госпитализация больных вболее ранние сроки, применение активно-индивидуализированной тактики позволяет уменьшить объем оперативных вмешательств убольных свысокой степенью операционного риска, а, следовательно, количество послеоперационных осложнений ипроцент послеоперационной летальности. Для решения основной задачи неотложных операций, спасения жизни больного наиболее обоснованными являются УРО. Всвязи сэтим следует более широко применить УРО, так как число послеоперационных осложнений органического ифункционального характера значительно снижается всравнении срадикальными операциями, акачество жизни прослеженное вближайшие 3-5лет после УРО выше.