Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости осложненная язвенная болезнь желудка идвенадцатиперстной кишки продолжают занимать важное место. Язвенной болезнью желудка идвенадцатиперстной кишки страдает 10 % всего взрослого населения. При массовых профилактических осмотрах язвы ирубцовоязвенные изменения стенки желудка идвенадцатиперстной кишки обнаруживают у10–20 % обследованных [3]. На протяжении последних лет перфоративная язва встречается у10– 15 % больных язвенной болезнью иявляется вторым по частоте осложнением язвенной болезни после острых гастродуоденальных кровотечений.
Цель исследования
Изучить результаты лечения осложненной перфорацией гастродуоденальной язвенной болезни по материалам ГМУ ГБ СМП г. Курска за 2007– 2013гг. Оценить эффективность применения разработанных на кафедре общей хирургии Курского государственного медицинского университета инструментов иметодов оперативного лечения язв желудочной идуоденальной локализации.
Материалы иметоды исследования
Проведен анализ результатов хирургического лечения 1364больных язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) иязвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Осложнения перфорацией было у245больных, что составляет 17,9 %. Соотношение женщин имужчин ввозрасте до 65лет составило 1:5, ав старшей возрастной группе 1:1,9.Наибольшая заболеваемость язвенной болезнью приходится на возраст от 26до 52лет.
Результаты исследования
Анализ сроков госпитализации показал, что до 6часов смомента перфорации госпитализировано 69,8 %, от 6до 24часов– 16,1 % больных исвыше 24часов– 14,1 % больных. Процент поздней госпитализации висследуемом периоде колебался от 5 % до 23 %.
Язвенный анамнез отсутствовал у28 % больных. Продолжительность заболевания от 1до 5лет отмечена у9,2 % больных иболее 5лет у60,8 % пациентов.
С учетом локализации перфорации больные распределились следующим образом. Дуоденальная язва имела место в69 % случаев, желудочная 31 %. Среди язв желудочной локализации пилорические язвы имели место в16 % , антральные составили– 10 %, тела желудка– 5 % случаев.
Сроки выполнения экстренных оперативных вмешательств были следующими: 78 % больных оперированы впервые три часа, от 3до 6часов оперировано 12,5 %, всроки от 6до 12часов– 7,2 % идо суток– 2,3 % больных.
С учетом характера ираспространенности перитонита больные распределились следующим образом. Местный серозно-фибринозный перитонит выявлен у45 % больных , распространенный серозно-фибринозный перитонит отмечен в39 % случаев.
По локализации перфоративной язвы исочетании сдругими осложнениями больные распределены следующим образом. Перфорация хронической язвы желудка всочетании скровотечением встретились у3,5 % больных, всочетании спилородуоденальным стенозом– 2,5 %. Перфорация ЯБДК всочетании скровотечением имела место в6 % случаев, ав сочетании снарушением эвакуаторной функции отмечена в4 %.
Все больные старше 60лет имели сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной системы идругих органов исистем, что повышало риск оперативного вмешательства.
В клинике общей хирургии Курского государственного медицинского университета используются общепринятые показания для оперативного лечения перфоративных язв желудка иДПК выполняются три группы оперативных вмешательств.
Радикальные операции ввиде дистальной резекции желудка выполнены у26 % больных. Паллиативные операции (ушивание перфорации)– у7 %, условно-радикальные операции (иссечение язвы иязвенного инфильтрата спластическим ушиванием открытым или закрытым методом )– у67 % больных.
На кафедре общей хирургии КГМУ разработан ряд инструментов для закрытого иссечения язв желудка иДПК. Получены патенты на полезную модель №38281и№91277.Инструменты позволяют ускорить иоблегчить иссечение язв желудка иДПК иосуществлять иссечение закрытым методом. Разработаны новые методы закрытого иссечения язв желудочной идуоденальной локализации. Получены патенты на способ иссечения язв желудка иДПК №2261666, №2270617и№2415650.
Методика закрытого иссечения разных по размеру фрагментов стенки органов заключается вмобилизации стенки желудка (или двенадцатиперстной кишки) иприменении зажимов комбинированного действия. Губки эластичной фиксации зажима располагаются со стороны подлежащих ушиванию стенок желудка или двенадцатиперстной кишки. Под губками эластичной фиксации зажима стенки желудка прошивают непрерывным трапециевидным швом атравматическим шовным материалом. Начало иконец лигатур фиксируют зажимами. Между губками жесткой иэластичной фиксации желудок или двенадцатиперстную кишку пересекают, зажим сиссеченным фрагментом удаляют. Непрерывным швом вторым рядом ушивают стенки желудка или двенадцатиперстной кишки обвивным швом вобратном направлении.
Заканчивают прошивной вариант шва стенок желудка связыванием начала трапециевидной иобвивной части шва. Прошивной шов перитонизируют узловыми серозно-мышечными швами.
Аналогичным способом, впоперечном направлении коси двенадцатиперстной кишки производится иссечение, апри необходимости пластика иушивание перфоративных язв этой локализации.
Анализ динамики выполняемых оперативных вмешательств показал, что соотношение радикальных, условно-радикальных ипаллиативных операций за анализируемый период изменилось. Произошло снижение количества паллиативных операций в2,7раза, число радикальных операций уменьшилось на 37 %, аколичество условно-радикальных увеличилось в2раза.
Послеоперационные осложнения выявлены у8,7 % больных. После условно-радикальных операций осложнения отмечались реже. Они носили только функциональный характер.
Послеоперационная летальность за анализируемый период колебалась от 5,8до 3,2 %, ав 2013она составила 4,1 %.
Заключение. Убольных ЯБЖ иЯБДК, осложненной перфорацией, необходимо более дифференцированно определять показания для паллиативных, радикальных иусловно-радикальных оперативных вмешательств. Методика закрытого иссечения осложненных язв желудочной идуоденальной локализации сиспользованием разработанных на кафедре общей хирургии КГМУ инструментов упростила технику операции иссечения иушивания язв, снизилось число послеоперационных осложнений органического ивоспалительного характера. Полученные результаты позволяют рекомендовать методику закрытого иссечения иушивания осложненных язв для более широкого применения вклинической практике из которой должны быть исключены операции типа Оппеля-Поликарпова.