По данным российских хирургов в процессе широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) на уровне городских и даже районных больниц наблюдался рост числа тяжелых осложнений [1], которые регистрируются по настоящий день. Проведенный нами анализ литературы свидетельствует что многие авторы, изучающие эти осложнения часто указывают на: а) технические погрешности и недостатки самой лапароскопической методики оперирования; б) ошибки, связанные с недостаточной интраабдоминальной визуализацией (отсутствием трехмерного изображения); в) отсутствие возможности тактильного ощущения тканей, дозирования усилий, пальпаторной ревизии органов и тканей, и т.д. В основном указаны такие осложнения, как травмы внепеченочных желчных протоков (ВЖП), повреждение полых органов, крупных сосудов брюшной полости и другие. Так по данным хирургических стационаров в республике сохраняется высокий процент конверсий – переходов на открытую операцию, что зачастую связано с указанными выше осложнениями.
При проведении анализа статистических показателей мы также выявили еще одно важное обстоятельство которое существенно влияет на частоту осложнений во время операции и после неё. Это расширение показаний для экстренных операции. Например, в начальном периоде освоения ЛХЭ в клинической практике такие сопутствующие заболевания, как пороки сердца, хроническая форма ишемической болезни сердца артериальная гипертония IIБ, нарушения ритма сердца, гормонозависимая бронхиальная астма, ожирение высокой и крайней степени, острый холецистит, холедохолитиаз и некоторые другие, считались противопоказанием к выполнению этой операции. Но, последние годы характеризуются значительным расширением показаний для ЛХЭ, поэтому указанная выше патология играет значительную роль в повышении частоты осложнений. Что в итоге снижает успех хирургического лечения. В тоже время результат зависит и от других факторов. В том числе от опыта хирургической бригады и слаженности работы конкретного лечебного учреждения, при условии: 1) постоянного мониторинга факторов способствующих развитию осложнений; 2) анализа причин их развития; 3) разработка мер своевременной профилактики. В настоящем исследовании предпринята попытка провести анализ работы хирургического отделения основываясь на собственном опыте выполнения ЛХЭ, подробно проанализированы результаты выполненных за последние годы 448 холецистэктомий. Все операции проведены по поводу острой и хронической патологии желчного пузыря (желчнокаменной болезни, бескаменного холецистита, полипоза желчного пузыря). Распределение по нозологическим формам заболеваний желчного пузыря было следующим: хронический калькулезный холецистит – 322 больных, острый калькулезный холецистит – 117, полипы желчного пузыря – 8, хронический бескаменный холецистит – 1. Большинство прооперированных составили пациенты наиболее работоспособного возраста до 60 лет – 371 (82,8 %), а пациенты старшей возрастной группы (от 61 года и выше) составили 17,1 %. Женщин было 76,1 %, мужчин – 23,9 %. Большинство пациентов, несмотря на военную специфику госпиталя, составили гражданские лица 77,5 %, военнослужащие составили 22,5 %; при этом распределение по полу среди них практически одинаковое: 50 % военнослужащих-мужчин и 50 % военнослужащих-женщин. Из общего количества военнослужащих 79 %, это пациенты молодого и среднего возраста, не достигшие 45-и лет. Из 448 пациентов подвергнутых ЛХЭ, в экстренном порядке были госпитализированы 138 (30,8 %), остальные 310 (69,1 %) больных госпитализированы в плановом порядке. Наибольшее количество поступивших в экстренном порядке прооперировано в период ургентных дежурств по городу (2004-2008 годы). Из 138 больных, госпитализированных по экстренным показаниям в первые сутки лапароскопически было прооперировано 13 (9,4 %). Остальные 125 (81 %) больных прооперированы по срочным показаниям и в отсроченном порядке, в последующие 2-5-ые сутки. У четверти пациентов на момент операции имелась сопутствующая патология, а некоторые имели по 2-3 сопутствующих заболевания. Наиболее часто у пациентов диагностировали ожирение 2-3 степени – 149 (33 %), и артериальная гипертензия 130 (29 %). Относительно высокий процент поступивших составили больные с сопутствующими обменными нарушениями. Это 58 (12,9 %) больных с мочекислым диатезом, осложненным хроническими воспалительными заболеваниями мочевых путей и 19 (4,2 %) больных с сахарным диабетом. В анамнезе выявлено, что 37 (8,2 %) пациентов на момент операции находились на постоянном или периодическом лечении по поводу ИБС, стенокардии средних, малых напряжений и покоя. Инфаркт миокарда в анамнезе, с последующим формированием постинфарктного кардиосклероза, имели 4 больных. Нарушения сердечного ритма были у 5 больных. У 18 (4 %) больных имели заболевания легких, из них у 16 человек – хронический обструктивный бронхит, и у 2 больных гормонозависимую бронхиальную астму. У всех пациентов с сопутствующей патологией в предоперационном периоде проводились необходимые дополнительные обследования и соответствующее лечение с привлечением врачей по профилю, включая анестезиолога. У 38 (8,4 %) пациентов в анамнезе были лапаротомии в анамнезе по поводу различных заболеваний органов брюшной полости; чаще всего это аппендэктомий и различные гинекологические заболевания. Всем этим больным для создания пневмоперитонеума использовалась методика минилапаротомии. У 3-х пациентов из этой категории выраженный спаечный процесс в брюшной полости послужил основанием для конверсии на лапаротомию. У 4-х больных (2-х с холедохолитиазом и 2-х со стенозом большого дуоденального соска), после РПХГ, выполнили эндоскопическую папиллосфинктеротомию. В ходе лапароскопического вмешательства у 28 (6,2 %) больных пришлось перейти на конверсию. В 22 случаях – это больные оперированные по поводу деструктивного холецистита в экстренном порядке или по срочным показаниям, что составляет 16 % от общего количества больных госпитализированных в экстренном порядке (138). В 6-ти случаях конверсия проведена у больных, оперированных в плановом порядке по поводу хронического калькулезного холецистита, что составляет 1,9 % от общего количества плановых лапароскопических холецистэктомий (310). Следовательно, прибегать к конверсии при экстренных и срочных оперативных вмешательствах нам приходилось в 8 раз чаще, чем при плановых вмешательствах. Причиной перехода на лапаротомию у 18 (4 %) больных был выраженный рубцово-спаечный процесс вокруг желчного пузыря или в области его шейки и еще у 3-х больных выраженный спаечный процесс в брюшной полости после ранее проведенных лапаротомии. У одной больной интраоперационно диагностировано расширение общего желчного протока до 15 мм, и после лапаротомии и проведения холангиографии выявлена стриктура терминального отдела холедоха, в связи с чем наложен холедохоеюноанатомоза на отключенной Ру-петле. В другом случае основанием к конверсии послужило интимное сращение желчного пузыря с большой гемангиомой, занимавшей 2/3 объема правой доли печени. Операция была закончена холецистолитотомией и ушиванием просвета желчного пузыря. У одной больной при лапароскопии был выявлен деструктивный холецистит и признаки высокой тонкокишечной непроходимости. На лапаротомии установлено наличие пузырно-дуоденального свища с выпадением большого конкремента в просвет кишки и полной обтурацией им просвета тощей кишки с развитием кишечной непроходимости. Переход с лапароскопической на открытую холецистэктомию в вышеприведенных случаях мы, как и другие авторы, не считаем осложнениями оперативного вмешательства. Холецистэктомию через лапаротомный доступ мы рассматривали как наиболее целесообразный в этой ситуации способ оперирования, который обеспечивает профилактику возникновения серьезных осложнений. Только у 3-х больных интраоперационно диагностировано повреждение внепеченочных желчных протоков, потребовавшее перехода на лапаротомию и выполнение реконструктивной операции.
Наиболее трагичным и показательным является случай, когда произошло ранение аневризмы брюшного отдела аорты, послужившее причиной конверсии – перехода на лапаротомию. В этом случае, первый троакар устанавливался в брюшную полость без предварительного наложения пневмоперитонеума иглой Вериша. При тракции передней брюшной стенки кверху произошло соскальзывание апоневроза с фиксирующей его цапки. Что привело к резкому вхождению троакара в живот (по типу «провала»). Несмотря на протезирование участка брюшной аорты, больная умерла на фоне тяжелого геморрагического шока. Всего за рассматриваемый период имело место 22 (4,2 %) интра- и послеоперационных осложнения при ЛХЭ. Среди осложнений наиболее тяжелая категория – с ятрогенным повреждением внепеченочных желчных протоков у 4 (0,9 %) больных. Трое человек из этой категории оперированы по поводу острого деструктивного калькулезного холецистита, перитонита в экстренном порядке; у двоих больных имело место полное пересечение гепатикохоледоха. Причина – анатомическая аномалия развития и плохая визуализация. У одного больного пристеночное повреждение гепатикохоледоха. Причина – завышена мощность коагуляции, вероятное расширение зоны коагуляции и высокой температуры, появление наводящих токов.
И все же мы считаем, что основными причинами этих осложнении были: недооценка реальной ситуации, настойчивые попытки выполнения операции лапароскопическим способом. Кроме того, техническое несовершенство лапароскопического метода операции (ограничение доступа инструментов к оперируемым тканям, ограниченная визуализация или так называемая «картинка монитора в одной плоскости») в условиях выраженного спаечного процесса в зоне печёночно – двенадцатиперстной связки. У всех этих больных осложнение было замечено в ходе лапароскопического вмешательства, выполнена конверсия и операция была продолжена из лапаротомного доступа. Двум больным с полным пересечением общего печеночного протока наложен гепатикоеюноанастомоз с петлей кишки отключенной по Ру. В случае с пристеночным повреждением гепатикохоледоха – произведено ушивание на дренаже по Вишневскому.
Одна больная оперирована по поводу хронического калькулезного холецистита, и осложнение было диагностировано только через шесть дней, после появления клинических признаков желчного перитонита. На лапаротомии обнаружено полное пересечение общего печеночного протока. Был наложен гепатикоеюноанастомоз с кишкой, отключенной по Ру.
У 5-х больных (1,1 %) в послеоперационном периоде отмечена несостоятельность культи пузырного протока, проявившаяся внутрибрюшным желчеистечением. Четверо больных повторно оперированы по этому поводу на следующие сутки после ЛХЭ. В одном случае выполнена релапароскопия и реклипирование пузырного протока, остальные трое оперированы лапаротомным доступом с перевязкой культи пузырного протока. Еще одной больной из этой категории на 4-е сутки после ЛХЭ выполнена лапаротомия по поводу разлитого желчного перитонита. Внутрибрюшное желчеистечение неясного генеза отмечено лишь в одном случае. У этой больной в послеоперационном периоде отмечено выделение до 50 мл желчи ежедневно, которое самостоятельно прекратилось на 10-е сутки.
Кровотечения различной степени интенсивности в послеоперационном периоде отмечены у 3-х (0,6 %) больных. В одном случае в первые сутки послеоперационного периода возникла клиника внутрибрюшного кровотечения. На лапаротомии в подпеченочном пространстве обнаружен кровяной сгусток объемом до 500 мл, но источник кровотечения выявлен не был. В другом случае источником кровотечения послужила левая нижняя надчревная артерия, поврежденная троакаром, установленным в параумбиликальной области, что потребовало на следующие сутки расширения параумбиликальной раны и перевязки вышеназванной артерии.
К редким видам осложнений можно отнести случай с больной, у которой в раннем послеоперационном периоде возникло тяжелое кровотечение из разрывов слизистой кардиального отдела желудка, предположительно травмированной при установке назогастрального зонда. Интенсивные консервативные мероприятия эффекта не имели, и на 2-е сутки больной произведена лапаротомия и окончательная остановка желудочного кровотечения путем прошивания слизистой кардиального отдела желудка.
У одной больной оперированной в плановом порядке по поводу хронического калькулезного холецистита лапароскопическое удаление пузыря не удалось ввиду наличия плотного перивезикального инфильтрата и после конверсии диагностировано соустье между дном желчного пузыря и правым печеночным протоком, которое устранено, и на проток наложен первичный шов. В дальнейшем у больной сформировался наружный желчный свищ на фоне несостоятельности швов и ранняя высокая стриктура гепатикохоледоха. Через месяц после первой операции больной произведена реконструктивная операция: наложение еюногепатикохоледохоанастомоза, с благоприятным исходом. У другой больной после «гладко» проведенной ЛХЭ ранний послеоперационный период осложнился явлениями механической желтухи, и на ретроградной панкреатохолангиографии выявлена картина рубцово-склерозирующего папиллита. После проведения папиллосфинктеротомии пассаж желчи в кишечник был восстановлен, явления желтухи купировались, больная была выписана в удовлетворительном состоянии. Осложнение в виде послеоперационного панкреатита мы наблюдали только в одном (0,2 %) случае. Приступ был легко купирован после проведения стандартной консервативной терапии. Нагноение ран и образование воспалительных инфильтратов передней брюшной стенки были у 2-х (0,4 %) больных. В обоих случаях имело место инфицирование параумбиликальной раны. Пневмония диагностирована в послеоперационном периоде только у одной (0,2 %) больной. В 21-ом случае (4,7 %) выполнены симультанные оперативные вмешательства. В половине случаев сделано грыжесечение с пластикой, по поводу пупочной или параумбиликальной грыжи. Общая послеоперационная летальность составила 0,66 % (3-ое больных). Два летальных исхода уже упоминались ранее. Это больная погибшая после сквозного ранения брюшного отдела аорты и больная с пузырно-дуоденальным свищем, кишечной непроходимостью, на фоне обтурации просвета тощей кишки конкрементом с последующим формированием дуоденального свища. Третья больная была госпитализирована в экстренном порядке с клиникой деструктивного калькулезного холецистита на фоне ИБС, острого коронарного синдрома и артериальной гипертензии 3 ст. Оперирована по жизненным показаниям. Причиной смерти после операции явился крупноочаговый инфаркт миокарда.
Выводы:
1. Тяжелые интраоперационные осложнения (ранения ВЖП) в 3 раза чаще возникали при экстренных и срочных ЛХЭ по поводу деструктивных форм холецистита.
2. Большинство осложнений (81 %) после лапароскопической холецистэктомии обусловлено самим методом оперирования. При открытой операции осложнения связаны в основном с наличием сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистыми, легочными и т.д.).
3. Количество конверсий на лапаротомию среди пациентов, оперированных в экстренном порядке по поводу деструктивных форм холецистита в 8 раз превышает количество конверсий при выполнении плановых ЛХЭ.
4. Анализ ЛХЭ в нашей клинике показывает, что количество конверсии (6,2 %), осложнений (4,2 %) и летальность (0,66 %) не превышает данные показатели других госпиталей.
5. Малая травматичность ЛХЭ в сравнении с традиционной холецистэктомией наиболее эффективна у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистыми, легочными, ожирением и т.д.).