Псориаз – системное иммуноассоциированное стрессогенное заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся дисбалансом в иммунной сфере, выраженными психоэмоциональными нарушениями, патологией системы пероксидации, частыми патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата и внутренних органов [1, 2].
Псориаз является одним из наиболее распространенных хронических дерматозов, в мире зарегистрировано около 125 млн. больных этим заболеванием, причем частота встречаемости в структуре дерматологических заболеваний составляет около 40 % [8].
Несмотря на то, что в большинстве случаев псориаз не представляет угрозы для жизни, но, тем не менее, он является непосредственной причиной появления весьма серьезных патологических проблем, социальной дезадаптации [1, 2, 7]. При обострении процесса у пациентов возникает тяжелый психологический стресс, сопровождающихся чувством собственной неполноценности, психологического и социального дискомфорта, существенное снижение качества жизни больных [3, 4].
В последнее время все большее число исследователей говорят о псориазе не как об изолированном кожном заболевании, а как о системной «псориатической болезни» с доминирующими проявлениями на коже. «Системность» заболевания проявляется в частом вовлечении в процесс не только кожного покрова, но и других систем и органов, в частности, опорно-двигательного аппарата при артропатической форме псориаза [2, 7]. Распространенность ПА среди больных псориазом колеблется от 7 до 47 %, причем у 15 % больных артрит развивается до поражения кожи, при обычном псориазе артрит бывает в 6-7 % случаев, а при уже выявленной псориатической артропатии в 73,2 % встречается пустулезный или экссудативный псориаз, а также псориатическая эритродермия [5, 6]. Примерно у 50 % больных ПА протекает с поражением мелких суставов. Коварной особенностью артропатической формы псориаза является то, что у части пациентов заболевание может протекать безболезненно, что приводит к поздней постановке диагноза, когда изменения в суставах, приводящие в итоге к ограничению движений, уже необратимы.
Цель работы: оценить действие комплексной схемы лечения больных артропатической формой псориаза с учетом трансформации общеклинических показателей и интегративных суставных и дерматологических индексов.
Материалы и методы исследования
Исследование выполнено с участием 45 больных артропатическим псориазом, получавших амбулаторное или стационарное лечение в Курском областном клиническом кожно-венерологическом диспансере. У восьми пациентов псориатический артрит сочетался с псориатической эритродермией. Больные исследуемой группы были в возрасте от 25 до 40 лет, соматически здоровы, не принимали никаких других лекарственных препаратов, кроме схемы лечения псориаза, назначенной дерматовенерологом. Всем пациентам проводили традиционное лечение в соответствии со «Стандартом медицинской помощи больным псориазом» (утвержд. МЗ и СР РФ от 30.05.2006 г. № 433). Схема традиционного лечения включала в себя десенсибилизирующие средства (натрия тиосульфат), антигистаминные препараты (лоратадин), седативные препараты (экстр.валерианы табл.), витамины группы В, аевит, нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак), омепразол, наружные лекарственные формы с салициловой кислотой, серой, нафталанской нефтью. Дополнительно все пациенты получали метотрексат/методжект по схеме 7,5 мг в неделю 4 недели с повышением дозы 15 – 20 мг в неделю с ее использованием в течение 10 недель, и снижением дозы до 7,5 мг в течение следующих десяти недель. Кроме того, все больные получали фолиевую кислоту (витамин В9), уменьшающую неблагоприятные эффекты методжекта. Метотрексат – антагонист фолиевой кислоты, цитостатик, относящийся к группе антиметаболических препаратов, который ингибирует иммунные и воспалительные реакции. Все больные прошли обследование, включающее общеклиническое и дерматологическое обследования, рентгенологическое исследование суставов и позвоночника.
Общими критериями включения пациентов в группу наблюдения являлись:
• наличие различных форм псориатического артрита, максимально часто встречающиеся (периферический артрит, энтезит, дактилит (сосискообразный палец) и спондилит);
• возраст пациентов от 40 до 60 лет;
• наличие не менее двух рецидивов в год;
• отсутствие коморбидных заболеваний в стадии обострения, требующих поддерживающей медикаментозной терапии;
• значение индекса PASI более 5 баллов;
• наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии и проводимых клинико-лабораторных исследований.
Критериями исключения являлись отсутствие хотя бы одного из критериев исключения.
Критериями включения в группу больных псориатическим артритом и подтверждающими диагноз, были критерии, утвержденные Американской ревматологической ассоциацией (ASA):
• поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп;
• одновременное поражение трех суставов одного пальца;
• раннее вовлечение в процесс пальцев стоп;
• талалгия;
• наличие кожных псориатических высыпаний или поражений ногтевых пластинок;
• случаи псориаза у кровных родственников;
• отрицательные реакции на ревматоидный фактор (РФ);
• наличие остеолизиса;
• сакроилеит;
• развитие паравертебральных оссификаций.
Оценку клинических проявлений псориаза проводили по выявлению основных симптомов заболевания: эритема, инфильтрация, шелушение, зуд, псориатические феномены (триада и Кебнера). Для оценки проводимого лечения использовался индекс PASI и дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ). Диагноз псориатический артрит устанавливали согласно диагностическим критериям, разработанным институтом ревматологии РАМН (1989). Активность ПА оценивали по количеству болезненных и воспаленных суставов, уровню С-реактивного белка, выраженности боли в суставах, а также на основании мнения врача и пациента. Клинический эффект определяли по изменению суставного индекса Ричи, индексу оценки ПА на основании критериев CASPAR и выявлении характерных клинических признаков ПА – периферический артрит, энтезит, дактилит (сосискообразный палец) и спондилит. Все пациенты с ПА с клинически значимым псориазом кожи и ногтей (в соответствии с величиной индекса (PASI) наблюдались двумя специалистами – врачам дерматологом и врачом ревматологом и выбор терапии основывался на тесном взаимодействии врача и пациента (в соответствии с уровнем доказательности С). Достоверность полученных результатов определялась по парному и непарному t-критерию Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
При формировании группы исследуемых больных нами учитывались распространенность различных форм псориатической болезни. Нами выявлено, что из общего числа пациентов больные с асимметричным моноолигоартритом составили 25 человек (55,6 %), с симметричным ревматоидноподобным артритом – 15 человек (33,3 %) и артритом дистальных межфаланговых суставов (дактилитом) – 5 (11,1 %). Для объективной оценки эффективности проводимого лечения клиническая группа формировались таким образом, чтобы дерматологический и суставной статус представленных в ней пациентов был сопоставим.
Выполненное нами исследование показало, что с началом применения лечения пациенты отмечали отчетливый положительный клинический эффект на 10-12 день после начала комплексной терапии – отмечалось уменьшение боли и отека в области пораженного сустава; к 25 суткам терапии после начала лечения у подавляющего числа больных наблюдался переход суставного синдрома в неактивную фазу, отмечалось значительное улучшение/трансформация дерматологического статуса – просветление в центре крупных бляшек дополнялось формированием псевдоатрофического ободка Воронова, а к 29-32 суткам лечения мелкие и средние папулы разрешались вторичной пигментацией. В случае же сочетания ПА с псориатической эритродермией трансформация патологически измененной дермы происходила интенсивнее – изменялся цвет с ярко-краснорозового на застойно-синюшный, уменьшалось шелушение, инфильтрация кожи, появлялись участки с нормальным цветом дермы.
Выраженность основных клинических проявлений псориаза и субъективных симптомов, являющихся составляющими дерматологический индекс PASI, была представлена следующим образом: следует отметить, что в обеих группах получено достоверное уменьшение показателей индекса PASI в результате лечения.
Отмеченное нами регрессирование симптоматики подтверждалось также положительной динамикой интегративных дерматологических индексов. Хотелось бы отметить, что через восемь недель применения внутрикожных инъекций методжекта динамика изменения индекса РASI по сравнению с исходным составила – 31 % (р<0,001), а через двадцать недель – 62 % (р<0,001). У двух пациенток отмечалось незначительное повышение печеночных трансаминаз, у двоих – нежелательные побочные явления со стороны ЖКТ.
Также нами получено снижение величины индекса Ричи (болезненность и припухлость суставов) у пациентов, получавших метотрексат. До начала проведения терапии все показатели, касающиеся суставного индекса, существенно не различались, что также указывало на одинаковые исходные условия в группе и правильном ее формировании. Следует обратить внимание на факт, что у больных, получавших метотрексат, на восьмой неделе терапии отмечалось снижение показателя болезненности на 13 %, а припухлости – на 43 %, а также снижение указанных показателей на 66 % и 71 % соответственно. Безусловно, использование внутрисуставных инъекций с кортикостероидными препаратами, а также проведение блокад быстрее и выраженнее уменьшило бы болевой синдром и другие составляющие индекса Ричи, но проведение таких манипуляций требовало бы специальных навыков лечащего врача или привлечения к проведению терапии специалиста-ревматолога или травматолога.
Выводы
1. Добавление к стандартной терапии псориатической болезни с ведущим артропатическим синдромом методжекта вызывает по ее окончании значительное уменьшение значений интегративных дерматологических индексов.
2. Комплексная терапия с метотрексатом в значительной степени минимизирует кожные эффлоресценции псориаза, ускоряя их регресс.
3. Выбранная нами комплексная терапевтическая тактика лечения пациентов с ПА достоверно улучшает качество жизни пациентов.