Введение
Лимфатическая система играет важную роль в жизнедеятельности человека [4], разные индивидуальные формы которой (функциональная составляющая конституции) зависят от индивидуальных вариантов строения тела человека (морфологическая составляющая конституции – соматотип) [1, 2, 12]. Функциональная анатомия лимфатической системы коррелирует с устройством индивида [7, 13]. Это позволило наметить типы конституции лимфатической системы, адекватные основным типам конституции человека [14].
Центральным коллектором лимфы у человека служит грудной проток (ГП). Еще в 1945 г. Д.А. Жданов писал: «Несмотря на богатую библиографию вопроса, в анатомии ГП остаются большие пробелы… До сих пор не поставлен вопрос о корреляциях между изменчивостью ГП и …особенностями конституции брюшной и грудной полостей и типа телосложения в целом» [3]. Положение не изменилось и сегодня. ГП, индивидуальные особенности его строения и топографии становились объектом многочисленных исследований разных специалистов. Однако лишь в немногих из них ГП рассматривался в связи с типом телосложения человека. И эти редкие работы чаще всего касались шейной части ГП [5, 6, 9]. ГП на всем протяжении был описан (с множеством рисунков) в монографии анатома Д.А. Жданова [3] и в работах рентгенолога А.Ф. Цыба [12, 13]. Но и в них грудная часть ГП с указанных позиций не обсуждалась. Первую такую попытку недавно предпринял анатом В.М. Петренко [9].
Цель исследования: проанализировав литературные данные о вариантах строения и топографии ГП у людей с разным типом конституции, показать связь между анатомией ГП и соматотипом человека.
Материал и методы исследования
Проанализированы результаты исследований ГП человека, проведенных рядом отечественных ученых, главным образом, Д.А. Ждановым [3], полученные данные обобщены. После инъекции синей массы Герота Д.А. Жданов отпрепарировал ГП на 100 трупах людей всех возрастов, включая плодов, новорожденных и детей. Антропометрические замеры он выполнял до инъекции, а затем вычислял индекс телосложения по А.М. Геселевичу: яремно-лобковое расстояние × 100 / длина тела. Но таблицы А.М. Геселевича не позволяли определить соматотип у детей до 4 лет. Кроме этого недостатка, следует указать, что телосложение человека окончательно складывается только после полового созревания. Поэтому я дополнительно провела анализ материалов исследований ГП у взрослых людей по протоколам Д.А. Жданова. И в этом случае возникли некоторые проблемы. Д.А. Жданов писал, что изучил 19 трупов взрослых людей, к которым относил лиц старше 15 лет, что не соответствует принятым Международным стандартам (лица до 20 лет – дети и подростки). Более того, в протоколах исследований якобы взрослых людей я находила указание на возраст в 15 лет, что требовало корректировки выводов Д.А. Жданова [3].
Результаты исследования и их обсуждение
Согласно данным Д.А. Жданова, крайние варианты строения начального отдела ГП – простое слияние поясничных стволов (ПСПС) и цистерна (ЦГП), когда ГП начинался на разных уровнях: при обнаружении ЦГП – на 1-2 позвонка ниже, основание ЦГП – еще ниже, причем широкая ампуловидная ЦГП в среднем ниже (на 1/3-1/2 позвонка), чем более узкие конусовидная и веретеновидная. ЦГП и ЦПС отсутствовали более, чем у 1/2 людей с долихоморфным и 1/6 людей с брахиморфным телосложением (ЛДТ : ЛБТ = 3:1), ЦГП – более, чем у 2/3 ЛДТ, и менее, чем у 1/3 ЛБТ (2:1). Узкие и широкие цистерны встречались почти с одинаковой частотой у ЛБТ, а узкие цистерны у ЛДТ – в 2,5 раза чаще. Таким образом, ГП начинался в среднем выше у ЛДТ, чем у ЛБТ, но при этом начальный отдел ГП у ЛДТ имел меньшую емкость. У взрослых любая цистерна отсутствовала всегда у ЛДТ, у 1/4 ЛМТ, у 10% ЛБТ. Фактически Д.А.Жданов изучил ГП у 15 взрослых людей и начальный отдел их ГП имел вид: 1) ПСПС – 3 (20%), в т.ч. 2 ЛДТ, мужчина и женщина, и 1 ЛБТ, женщина (2:1); 2) СПС (сплетение ПС, широко- и узкопетлистое) – 2 (13,3%), оба ЛМТ (люди с мезоморфным телосложением), мужчина и женщина; 3) ЦПС в сочетании с широкопетлистым СПС – 1 (6,7%), ЛМТ, мужчина; 4) ЦГП – 9 (60%), в т.ч. 8 (53,3%) – в сочетании с СПС, широкопетлистым (3/4) или узкопетлистым (1/4), причем ЦГП встречалась у женщин и ЛБТ в 1,5 раза чаще, чем у мужчин и ЛМТ.
А.Ф. Цыб [11] изучил рентгеновское изображение ГП, патологически неизмененного, у 340 пациентов. Брюшную часть ГП на лимфограммах он обнаружил в 83,8% случаев и описал три основных варианта истока ГП: 1) цистерна (55,2%); 2) сплетение сосудов (12,8%); 3) слияние корней без образования цистерны (29%). При низком начале ГП (II-III поясничные позвонки), которое имело место у пикников, цистерна выявлялась чаще, чем у астеников (XII грудной позвонок) – приблизительно в 2 раза [10].
Представленные данные анализа материалов исследований трупного материала [3], как и результаты прижизненной рентгенографии [10, 11], свидетельствуют о том, что расширение начального отдела ГП в виде СПС или ЦГП нарастает в ряду: ЛДТ → ЛМТ → ЛБТ.
М.С. Лисицын [5] отпрепарировал 46 трупов взрослых людей, в т.ч. 19 мужчин и 27 женщин. На 31 трупе дуга шейной части ГП была круто изогнутой (ДКИ), на 15 трупах – плоской или пологой (ДПИ). У мужчин ДКИ и ДПИ встречались с примерно одинаковой частотой (9:10), а у женщин ДКИ – гораздо чаще, чем ДПИ (4,4:1). ДКИ обнаруживалась у женщин в 2,44 раза чаще, чем у мужчин, а ДПИ – в 2 раза реже. ДКИ располагалась выше: ДКИ – между верхними краями тел VI и VII шейных позвонков, ДПИ – между верхним краем тела VII шейного позвонка и серединой тела I грудного позвонка. Чаще всего (≈ 2/3 случаев) дуга ГП достигала уровня нижнего края тела VI шейного позвонка, у женщин – нижнего края VI шейного позвонка (≈ 63% случаев) или его нижнего края и середины (≈ 81,2% случаев), у мужчин – верхнего края и середины тела VII шейного позвонка (52,6% случаев). М.С. Лисицын находил ДКИ при узком верхнем отверстии грудной клетки, а ДПИ – когда это отверстие было широким.
Д.А. Жданов написал, что у ЛДТ преобладает ДКИ, у ЛБТ – ДПИ. По таблицам же [3] видно, что ДКИ чаще всего (44,68%) встречается у ЛМТ, реже всего (23,4 %) – у ЛБТ, а ДПИ – у ЛБТ и ЛДТ соответственно (41,67% и 25%). Фактически Д.А.Жданов изучил шейную часть ГП на трупах 16 взрослых людей (26-62 лет, 6 мужчин и 10 женщин). На 13 препаратах (81,25%) была обнаружена высокая ДКИ (ЛДТ : ЛМТ : ЛБТ = 1:8:4), только на 3 препаратах – ДПИ, только у ЛБТ. Соотношение мужчин и женщин менялось мало: ДКИ – 1:1,8, ДПИ – 1:2, разница тем более несущественна при таком малом объеме исследования.
По результатам анализа обеих выборок можно согласиться с мнением В.М. Петренко [14]: 1) во все возраста укорочение и расширение тела человека (ЛДТ → ЛБТ) сопровождаются опущением и уплощением дуги шейной части ГП вплоть до ее полной редукции; 2) форма и топография дуги ГП зависят от соматотипа человека в большей степени, чем от пола.
Сходные выводы сделали и другие исследователи. У астеников дуга ГП высокая, у гиперстеников обычно встречается дисперсный тип его строения [6]. По мере увеличения индекса шеи преимущественно продольная ориентация шейной части ГП сменяется на близкую к поперечной [9]. А.Ф. Цыб [11] заключил, что уровень расположения шейной части ГП зависит от типа телосложения. У гиперстеников большая часть шейного отдела ГП вместе с устьем находится в зоне левой ключицы (ее грудинного конца [10]), а у астеников – почти полностью над ней. На лимфограммах шейный отдел ГП имеет вид дуги с разной степенью изгиба, особенно крутой – у астеников (в виде крючка [10]).
Д.А. Жданов различал 2 вида расширения лимфатического русла в начальном отделе ГП – СПС и ЦГП / ЦПС. Его данные позволяют утверждать: расширение и укорочение тела человека сопровождаются расширением лимфатического русла в начальном отделе ГП. Д.А. Жданов не применил такой подход к рассмотрению морфогенеза лимфатического русла на всем протяжении ГП, не проанализировал зависимость его состояния от типа телосложения человека. Эту работу выполнил В.М. Петренко [8], причем он учитывал данные Д.А. Жданова, полученные только на трупах взрослых людей (18 человек 26-62 лет):
1) концевая ЦГП как сильное расширение шейной части ГП (38,9%) обнаруживалась в сочетании, всегда – с начальной ЦГП (6) или ЦПС (1) и СПС (7), почти всегда (6 из 7) – с островковым расщеплением ГП, очень часто (5 из 7) – с левым полуГП, только у ЛМТ и ЛБТ (4:3);
2) левый полуГП (44,5%) встречался в сочетании, всегда – с начальной ЦГП (7) или ЦПС (1), СПС (8), с островковым расщеплением ГП (8), часто (5 из 8) – с хорошо выраженной концевой ЦГП, у ЛМТ и ЛБТ (1:1);
3) островковое расщепление грудной и, реже, шейной частей ГП (72,2%) происходило в сочетании, почти всегда (12 из 13) – с СПС, чаще всего (11 из 13) – с начальной ЦГП (10) или ЦПС (1), часто (8 из 13) – с левым полуГП, часто (7 из 13) – с хорошо выраженной концевой ЦГП, почти всегда (12 из 13) – у ЛМТ и ЛБТ (1:1).
Из представленного анализа В.М. Петренко [8] сделал следующие выводы:
1) на протяжении ГП, как и в начальном отделе ГП, расширение лимфатического русла происходит либо путем дисперсии (островковое расщепление ГП и его неполное удвоение, левый полуГП), либо путем сильного локального растяжения ГП (концевая ЦГП);
2) расширения на протяжении ГП коррелируют с расширениями начального отдела ГП и тела человека.
Заключение
Сведения в литературе о типовой анатомии ГП человека крайне ограничены. Но независимо от методики исследования строения и топографии ГП, включая прижизненную рентгенографию, видна прямая корреляция между анатомией ГП и соматотипом человека: укорочение и расширение тела человека сопровождаются сходными изменениями ГП на всем его протяжении, но особенно заметными в начальном и конечном отделах ГП. Неустойчивость такой связи может быть вызвана следующими причинами [14]: 1) ограниченность изученного материала, особенно для подгрупп с ЦПС, СПС и ПСПС; 2) широкие индивидуальные вариации в развитии человека (генотип → фенотип) и его лимфатической системы, что обусловлено множеством факторов, включая наследственность и среду ее реализации – внутреннюю и внешнюю среду развивающегося организма; 3) возрастные изменения, особенно у плодов и детей, пожилых людей и стариков; 4) несовершенство известных классификаций типов конституций и соматотипов человека, методик их определения. Типы конституции лимфатической системы до сих пор не разрабатывались, лишь недавно только намечены [14].