Острый ретроцекальный аппендицит представляет одну из атипичных форм заболеваний червеобразного отростка. Острый ретроцекальный аппендицит чаще протекает атипично, с медленным нарастанием клинических симптомов, что приводит к поздней госпитализации. В начале заболевания практически всегда отсутствует рвота, но преобладает болевой симптом. Боль при ретроцекальном аппендиците локализуется в правой подвздошной или поясничной области, нередко иррадиирует в правое бедро. Пальпация слепой кишки болезненна. Мышечное напряжение и симптом Щеткина-Блюмберга появляются значительно позже, чем при обычной локализации червеобразного отростка. Определяются положительные симптомы Образцова, Яуре – Розанова, Габая, Пастернацкого. Характерным для ретроцекального аппендицита являются симптомы Образцова, Яуре-Розанова, Габая, Пастернацкого [1,4]. Нередко в начале заболевания бывает дву- или трёхкратный полужидкий кашицеобразный стул вследствие раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней воспалённым отростком, а при близком соседстве с почкой или мочеточником могут возникать дизурические явления. Несмотря на имеющуюся клиническую симптоматику диагностика заболевания затруднена, в связи с чем нередко наблюдается случаи несвоевременно выполненных оперативных вмешательств. Внедрение в клиническую практику УЗИ в значительной степени расширило возможности визуализации структурных элементов внутренних органов и тканей [2, 3].
Материал и методы. Нами проведён анализ клинического материала 377 больных с атипично расположенным червеобразным отростком госпитализированных в отделение экстренной хирургии 2-й городской клинической больницы (г. Махачкала). Больные распределены на 2 группы: контрольную и основную.
Первую из них контрольную группу составили 258 больных с атипично расположенным червеобразным отростком, которым в дооперационном периоде не производилось УЗИ. Во вторую основную группу вошло 119 пациентов, которым в дооперационном периоде проводилось УЗИ. Ультразвуковые исследования выполнялись при поступлении в приемный покой на эхотомоскопах «SONOLINE G 50» фирмы SIEMENS, «LOGIC» с набором конвексных датчиков 2,0–5,0 МГц.
Результаты и обсуждение. С учетом вариантов расположения червеобразного отростка больные были распределены на 5 групп. Первую и наиболее значимую группу составили 225 больных имеющие ретроцекальное расположение отростка. Контрольная группа представлена 156 (60,5 %) больными, а основная 69 (58 %).
Во второй группе 15 (4,0 %) больных с ретроперитотальным расположением аппендикса в контрольной группе 6 (2,3 %) больных, а в контрольной 9 (7,6 %) больных, что определяется различие дооперационной УЗ диагностики.
Третья группа 20 (5,3 %) больных с подпеченочным расположением червеобразного отростка представлена в основной группе 13 (5 %) и в контрольной группе 7 (5,9 %) больными.
Больные с тазовым расположением объединены в пятую группу, и удельный вес их составил 9,3 % (36 больных), из них 24 (9,3 %) пациента в основной группе и 11 (9,2 %).
В пятой с медиальным расположением червеобразного отростка 82 (21,8 %) больных, это по частоте встречаемости группа и по данным исследования в основной группе 59 (22,9 %) больных, а в контрольной 23 (19,3 %). Таким образом, из вышеизложенного следует, частота встречаемости больных с ретроцекально расположенным червеобразным отростком наиболее высока. При аппендиците с атипично расположенным червеобразным отростком диагностика может быть затруднена не только за счет нехарактерной локализации, но и за счет того, что воспалительный процесс может распространяться на прилежащие органы и вызвать их контактное воспаление с появлением соответствующей поражению этого органа симптоматикой. При ретроцекальном положении червеобразного отростка в подавляющем большинстве случаев обеих групп встречаются сухость во рту, жажда 207 (34,9 %); тошнота и рвота 234 (62 %); симптом Образцова 218 (57,8 %); симптом Пастернацкого 224 (59,4 %); симптом Яуре-Розанова 197 (47,2 %).
Очень скудной на симптоматику оказалась ретроперитонеальная локализация аппендицита. При общей симптоматике с диапазоном от 0,5 % до 3,2 % встречаемости с завидным постоянством отсутствуют симптомы напряжения мышц передней брюшной стенки и Щеткина- Блюмберга.
Не исключение для отсутствия классического варианта течения и подпеченочная локализация аппендицита. Так если симптомы напряжения мышц передней брюшной стенки и Щеткина- Блюмберга положительные в правом подреберье в 4,8 % случаях, то симптом Пастернацкого и ригидность поясничных мышц отсутствуют.
Для тазовой локализации червеобразного отростка с наибольшей частотой в исследуемых группах встречались метеоризм 8,5 %; симптом Бартомье-Михельсона 6,9 %; симптом Яуре-Розанова 8,5 %. При медиальной позиции червеобразного отростка практически в обеих исследуемых группах не наблюдались симптомы ригидности поясничных мышц и Яуре-Розанова, зато ярко представлены диспепсические расстройства, сухость во рту, жажда 21,7 %; тошнота, рвота 19,9 %. Анализ приведенных данных свидетельствует о малой информативности клинической симптоматики и диктует необходимости использования современных технологий для диагностики атипично расположенного аппендицита.
При подозрении на воспаление ретроцекально расположенного острого аппендицита больного укладывали на левый бок. Датчик устанавливали в проекции поясничных мышц в поперечном направлении и смещали медиально до появления просвета кишки, после чего датчик поворачивали на 90º и медленно переводили в правую подвздошную область до исчезновения контура толстой кишки, что соответствовало куполу слепой кишки. Ориентирами в правой подвздошной области являются: гребень подвздошной кости, мышцы подвздошной ямки и подвздошные сосуды. При ретроцекальном аппендиците визуализируется червеобразный отросток в виде стойкой тубулярной структуры с гипоэхогенным просветом и трехслойными стенками, расположенный вдоль задненаружной стенки слепой и восходящей кишок, при поперечном сканировании симптом мишени определяется над пневмотизированной слепой кишкой. Результаты анализа УЗИ картины показали, что частота прямой визуализации измененного отростка не всегда возможна и находится в прямой зависимости от степени патологических изменений в стенке червеобразного отростка и вариантами его анатомического расположения. Трудности в интерпретации возникают также при наличии выраженной пневматизации кишечника. Но это не является причиной для отказа от более детального осмотра правой подвздошной области и попытки визуализировать червеобразный отросток.
Итак, ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения атипичных форм острого аппендицита позволил установить следующее:
1. Самым частым вариантом атипичных форм острого аппендицита является ретроцекальный аппендицит.
2. УЗИ при ретроцекальном аппендиците имеет характерную эхосемиотику, что помогает при диагностике расположения воспаленного червеобразного отростка.