Магнитно-резонансная томография (МРТ) в настоящее время является основным методом диагностики аденом гипофиза, что является чрезвычайно важным в обследовании лиц с гиперпролактинемиями, синдромами персистирующей аменореи-лактореи [2, 3, 4, 6, 10].
Цель настоящего исследования – изучить динамику изменений пролактином гипофиза методом МРТ на этапах терапевтического лечения ингибиторами пролактина, а также отработать оптимальные подходы и протоколы в проведении МРТ, её кратность в зависимости от размеров выявляемых образований.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на магнитно-резонансном томографе фирмы Siemens Magnetom Open с индукцией магнитного поля 0,2 Тл и Toshiba–Тitan – 1,5 Тл. Использовались стандартные Т1-Т2 взвешенные изображения в трёх взаимно-перпендикулярных сечениях, с толщиной срезов (Slices Thickness) = 3 мм; при наличии включений в гипофизе от 4 и более мм проводилось контрастирование омнисканом или магневистом в стандартных дозах. Как у здоровых, так и у больных с аденомами определялись размеры и объем гипофиза и аденом по методу Di-Chiero-Nelson [3, 7, 9], собственному протоколу [5, 8], описанному нами ранее. Наш материал диагностических исследований МРТ гипофиза у больных c гиперпролактинемиями составляет более 1500 больных (M-84, Ж-1116), которые проспективно наблюдались на протяжении от 1 года до 20 лет. У 30 % больных с гиперпролактинемией была АГ – 2 ст., примерно столько же больных (32 %) было с избыточной массой тела. Группу сравнения составили лица, обследованные ранее на МР-томографе по другим основаниям (n = 1500).
a) 1999 г., ПРЛ – 10000 ммЕ\л
б) 2001 г., ПРЛ – 294 ммЕ/л
Рис. 1. (а–б) а – аксиальное, б – фронтальное сечения больной Я., 38 лет, выполненное с интервалом в 3 года: a – 1999 г, б – 2001 г. Исходно пролактин – 10000 ммЕ/л, через три года – 294 ммЕ\л. Терапия бромокриптин 5 мг в неделю, беллоид 1 т х 2 р.д. двухнедельными курсами, йодомарин 100 мг ежедневно. Исходно размеры 21×20×19 мм; через три года – 20×10×14 мм
Результаты исследований и их обсуждение
С позиций МРТ, пациенты с гиперпролактинемией были разделены на четыре группы: 1 группа – аденопатии гипофиза (n = 869, уровень пролактина 25–75 нг\мл), когда размер гипоинтенсивных включений в гипофизе не превышал 1–3 мм. При этом под аденопатиями понимается диапазон морфофункциональных изменений в гипофизе, который при определенных условиях, самостоятельно, или под влиянием лечения может при динамическом наблюдении, вернуться к норме. При этом в норме, непосредственно у ножки гипофиза в центральной части могут определяться гипоинтенсивные на Т1 включения до 2–3 мм, которые, по Алешину Б.В., представляют межтрабекулярные гранулы скопления коллоида [1]. Вторая группа – микроаденомы гипофиза – размеры включения составляли от 4 до 6мм (n = 202, пролактин 75–125 нг/мл); микроаденома лучше видна при контрастировании. Третья группа – аденомы гипофиза (n = 59, пролактин больше 125 нг\мл), размер которых был более 6 мм, но менее 10 мм. Данный тип аденом особых затруднений в диагностике не вызывал, поскольку такой размер аденом позволял визуализировать их на МРТ томограммах во всех трех взаимно перпендикулярных сечениях, причем без применения контраста. Четвертая группа (n = 70), пролактин, превышал нормальные значения в 6–10 раз и более (4000–28000 мЕд/л, превышая нормальные у 11 пациентов в 1400 раз) – макроаденомы гипофиза, размер которых составлял 11 до 56 мм в кранио-каудальном направлении.
Несмотря на латероселлярный рост и большое количество наблюдений макроаденом сдавление сифона внутренних сонных артерий встречается редко. В нашем исследовании из 70 макроаденом гипофиза сдавление сифона ВСА мы отмечали лишь в 4 случаях (3 %). Лечение гигантских аденом гипофиза и макроаденом, вызывающих компрессию хиазмы и осложнившихся кровоизлияниями, обычно хирургическое. Однако в случае с пролактином успешным бывает и терапия агонистами дофамина. Из всего объема наблюдений таких случаев у нас было 5 (макроаденомы были размером более 20 мм). Случаи успешного лечения достинексом в дозах от 0,25 мг 1 раз в неделю, до 5 мг×2 раза в неделю приводятся ниже (рис. 1, а, б).
Регресс аденомы (пролактиномы) в размерах был более выразительным при терапии достинексом, чем бромокриптином, при этом менее выраженными были побочные явления, связанные с приемом препаратов. Особенно это касалось первых дней приема, когда на прием первой дозы бромокриптина развивалась гипотензия, в двух случаях у молодых пациентов – наблюдались обмороки, потребовавшие отдельного титрования дозы и постепенного ее увеличения, либо отмены и перевода на достинекс или парлодель. В то же время несколько лучший эффект бромокриптина отмечался у больных с соматопролактиномами. Ниже приводится пример регресса аденомы гипофиза при использовании бромокриптина у больной Г., 26 лет.
Наряду с положительными эффектами на проведение терапии достинексом, существуют и случаи, когда на лечении было увеличение аденомы гипофиза. Обычно это наблюдалось из-за отсутствия должного контроля уровня пролактина, недостаточной дозой агонистов дофамина, либо в связи со смешанным типом строения аденомы гипофиза, – иногда (25 %) пренебрежением пациента к лечению.
а) 
б)
в) 
г)
Рис. 2. (а–г) Исходные томограммы больной Г., 26 лет с аденомой (пролактиномой) гипофиза в сочетании с синдромом Киари –II до лечения (2007 г.); а – фронтальное, б – сагиттальное сечения. Размеры пролактиномы 17×12×11 мм. Назначенная терапия бромокриптином (2,5 мг в неделю), магнерот (1 т 3 р.д., глицин форте 0,1×3 р\сут.). (в–г), та же больная в 2010 г – остаточные явления – микроаденома до 4×3 мм) в левом крыле гипофиза, смещение ножки гипофиза влево до 2 мм, синдром Киари II сохраняется. Практически произошел полный регресс аденомы, восстановился цикл, прекратилась лакторея. Несколько увеличилась шишковидная железа с формированием небольшой кисты 7×4 мм. Полностью освободился хиазмальный перекрест, отмечает улучшение зрения. Однако в левом крыле гипофиза сохраняются признаки микроаденомы, в связи с чем наблюдение продолжается
а) 2002г. 
б) 2015 г.
Рис. 3. (а–б). Больная Б., 45 лет, (рис. а, 2002 г) микроаденома передней дольки гипофиза до 5 мм. Рисунок (б) – та же больная, 2015 г., сагиттальное сечение с контрастированием парамагнетиком. Отмечен рост аденомы в краниокаудальном, больше в инфраселлярном направлении по задней стенке основной пазухи и экстраселлярно, со сдавлением хиазмального перекреста. Размеры аденомы уже составили краниокаудально – 27 мм, билатерально – 22 мм, переднезадний – 17 мм. Аденома активно накапливает контраст
Ниже приводится случай пренебрежительного отношения пациента к выявленным нарушениям со стороны гипофиза, т.е., несмотря на рекомендации, данные врачом эндокринологом, и указания необходимости контроля гипофиза на магнитно-резонансном томографе, больная, проживающая в отдаленном регионе, появилась на обследовании из-за нарастающих головных болей и падения зрения спустя 13 лет (рис. 3, а, б).
Выводы
Концепция динамического наблюдения за пациентами с гиперпролактинемией, подтверждает тот факт, что при пролактиномах ведение пациентов консервативным способом вполне оправдано. Регресс клинической симптоматики особенно выражен при микроаденомах гипофиза, связанных с дисфункцией щитовидной железы, приёмом контрацептивных средств, а также при микропролактиномах (размер гипоинтенсивных включений в передней доле 4–6 мм), аденомах, размеры которых не превышали 10 мм. Следует также помнить, что регресс морфологических изменений в гипофизе при аденоме отстает от данных эндокринных анализов, т.е., имея нормальные показатели, достигнутые на ингибиторах пролактина в анализах, нельзя утверждать, что вы получили сразу изменение в размерах аденомы. Значимый регресс аденомы наступает через 8–12 мес. Именно, исходя из этих соображений, мы вывели оптимальные сроки наблюдения за пациентом с точки зрения МРТ и разделили патологические изменения в передней доле гипофиза на аденопатии (мелкие гипоинтенсивные на Т1 включения до 1–2 мм в передней доле гипофиза числом от 1 до 4-х, не склонные к слиянию), микроаденомы – размеры 4–6 мм и аденомы (6–10 мм), и макроаденомы – размеры аденом были более 10 мм. В большинстве эти случаи требуют консервативной тактики лечения у эндокринолога, но подход с точки зрения МРТ-наблюдения должен быть разный. Так, при изменениях гипофиза, обусловленных аденопатиями, достаточно МРТ-гипофиза 1 раз в 2 года; при аденомах, размер которых составляет 4–6 мм – 1 раз в 1,5 года; при пролактиномах размером 6–10мм – 1 раз в год. Следует отметить, что в процессе динамического наблюдения за больными с аденомами гипофиза при гиперпролактинемиях следует добиваться перевода аденомы в аденопатию, а при уменьшении размеров включений до 2–3 мм обязательно должен осуществляться в дальнейшем гормональный контроль раз в 3–6 мес. При этом нет необходимости, как понимают некоторые эндокринологи, в проведении магнитно-резонансной томографии на этапах лечения бромокриптином или достинексом каждые полгода. Оптимальным можно считать, когда контроль над ситуацией у больного ведется в содружестве врача-эндокринолога и специалиста МРТ.