В последние десятилетия остеопороз (ОП) в связи с повсеместным распространением и прогрессивным увеличением численности больных приобрел характер неинфекционной эпидемии и закономерно признан одной из наиболее значимых общемировых проблем здравоохранения. По экспертной оценке ВОЗ ОП входит в «десятку» важнейших заболеваний [2, 5, 9]. Медико-социальные последствия ОП – повышенная инвалидизация и смертность населения и связанный с этим рост затрат системы здравоохранения – обусловлены прежде всего остеопоретическими переломами позвонков и периферических костей скелета. Количество койко-дней из-за остеопоретических переломов превышает совокупное их число при сахарном диабете, инфаркте миокарда и раке легкого [5, 8].
Особенностью ОП является отсутствие ранних симптомов, поэтому заболевание часто диагностируют только после возникновения первого перелома [5]. Низкоэнергетический остеопоретический перелом – основное клиническое проявление ОП и его главный верифицирующий диагностический признак. Очевидно, что подобного рода диагностику нельзя считать своевременной, и это во многом снижает возможности лечебно-профилактического вмешательства. Другим высокоточным критерием диагностики ОП служит биопсия костной ткани с последующим гистоморфометрическим исследованием. Однако сложность и инвазивность не позволяет использовать данный метод в рутинной клинической практике. Единственным широко применяемым в настоящее время инструментальным диагностическим методом является двухэнергетическая рентгеновская денситометрия (DXA), устанавливающая такое проявление ОП, как низкая минеральная плотность костной ткани (МПКТ) [6]. При этом DXA используется не только в качестве «золотого стандарта» диагностики ОП, но и в прогнозировании риска переломов и для динамической оценки эффективности проводимой антиостеопоретической терапии. К ограничениям DXA относится недостаточная оснащенность соответствующими рентгеновскими денситометрами учреждений здравоохранения. Кроме того, между величиной костной плотности и вероятностью наступления перелома не существует прямой корреляции – у многих пациентов, перенесших перелом, МПКТ превышает – 2,5 стандартных отклонений (SD), тогда как не у всех лиц с более низкими ее показателями они неизбежно произойдут. Это обусловлено многофакторностью воздействий, снижающих минеральную прочность и нарушающих качественные характеристики кости. Подобное определение совокупности факторов риска с оценкой 10-летней вероятности переломов у женщин и мужчин старше 50 лет лежит в основе прогностической модели – калькулятора FRAX [1, 3, 10] и помогает выявить пациентов, нуждающихся в проведении DXA или назначении медикаментозного лечения.
Несмотря на доступность, простоту, экономичность и малую трудоемкость, осведомленность среди врачей общей лечебной сети о диагностической и предиктивной ценности прогностических алгоритмов и готовность их использовать в своей повседневной практике остается низкой. Таким образом, целенаправленное установление клинических факторов риска ОП и переломов имеет большое практическое значение, акцентируя внимание медицинских работников на данной проблеме и вовлекая более широкий круг пациентов в комплекс потенциального лечебно-профилактического воздействия. Следует отметить, что факторы риска развития ОП и переломов костей выделяются отдельно, так как они могут различаться. При этом ОП – принципиально лишь один из факторов риска переломов костей [2, 5, 9].
Целью нашего исследования явилась оценка распространенности и структуры основных факторов риска ОП и переломов костей у женщин с постменопаузальным остеопорозом на амбулаторно-поликлиническом приеме.
Материалы и методы исследования
Обследовано 86 женщин в возрасте от 52 до 75 лет (средний возраст 65,7 ± 7,1), находящихся в периоде менопаузы и постменопаузы, обратившихся самостоятельно или направленных на прием к эндокринологу врачами других специальностей (терапевт, невролог, гинеколог и т.д.).
Диагноз остеопороза у всех пациенток установлен на основании требований ВОЗ [2, 6] по наличию низкоэнергетического перелома и/или соответствующего остеоденситометрического Т-критерия, полученного при проведении двухэнергетической абсорбционной денситометрии периферического отдела скелета – предплечья недоминирующей руки. С учетом возраста у 55 (64 %) обследованных ОП классифицирован как постменопаузальный, 36 % пациенток имели сенильный ОП. Целенаправленный опрос с выявлением факторов риска, ассоциированных с ОП и переломами, проводили согласно действующим клиническим рекомендациям [2, 9, 10]. Исследовали показатели фосфорно-кальциевого обмена: уровни ионизированного кальция и фосфора в сыворотке крови, суточной экскреции кальция и фосфора с мочой; сывороточные уровни 25(ОН) витамина D (25(ОН)D3) определяли иммунохимическим методом.
Полученные результаты статистически обработаны. Количественные данные представлены в виде средней и стандартной ошибки средней.
Результаты исследования и их обсуждение
Как известно, основными немодифицируемыми факторами риска ОП в виде низкой МПКТ и переломов являются женский пол и возраст старше 65 лет. Однородный гендерный состав и сопоставимость по возрасту – 43 % пациенток моложе и 57 % от 65 и более лет в исследуемой группе позволили оценить самостоятельное прогностическое значение других факторов риска (рис. 1).
Как следует из рис. 1, семейный анамнез перелома шейки бедра у родителей или ближайших родственников – фактор, значительно повышающий риск остеопоретических переломов любой локализации, отмечен у 4,7 % пациенток.
Низкая масса тела и/или индекс массы тела < 20 кг/м2 относятся к предикторам ОП и переломов, в основном шейки бедра, высокой степени доказательности. Среди женщин исследуемой группы подобных антропометрических феноменов не зарегистрировано. Напротив, большинство наших пациенток имели избыток массы тела или ожирение, в том числе морбидное; средний ИМТ составил 30,8 ± 4,9 кг/м2 (рис. 2), что согласуется с данными о повышенном риске переломов и у женщин с ожирением [4].
Низкая МПКТ – не только диагностическая дефиниция, но и один из ведущих факторов риска ОП. Однако следует помнить, что прогностической в плане переломов является сниженная МПКТ только в шейке бедра, при этом прямой зависимости между степенью снижения костной плотности и повышением риска перелома нет [3]. Средняя величина МПКТ у обследованных нами женщин составила – 2,8 ± 0,97 SD по Т-критерию.
Рис. 1. Распространенность факторов риска остеопороза ( %)
Рис. 2. Распределение больных с остеопорозом по показателям ИМТ ( %)
Рис. 3. Структура остеопоретических переломов ( %)
Наличие в анамнезе переломов, произошедших при минимальной травме – наиболее значимый фактор риска последующих переломов и главный клинический диагностический критерий ОП. При этом первичная и основная конечная точка любой антиостеопоретической терапии – их предупреждение и отсутствие новых переломов. Среди обследованных пациенток 45,3 % в анамнезе имели низкоэнергетические переломы различных локализаций (рис. 3). В 8,1 % случаев переломы происходили неоднократно или имели полифокальный характер.
В качестве переломов «другой» локализации зарегистрированы нетипичные для ОП переломы голени или ребер, произошедшие при минимальной травме. У подавляющего большинства пациенток (17 из 18) с вертебральными переломами отмечалось уменьшение роста, в среднем составившее 4,9 ± 5,4 см.
Дефицит половых гормонов ассоциируется с развитием ОП, как у женщин, так и у мужчин. Нарушения репродуктивной системы в виде ранней менопаузы имели место у 9,3 % обследуемых, у 12,8 % расстройства менструальной функции и периоды аменореи наблюдались в фертильном возрасте.
Курение относится к значимым факторам риска, повышающим риск вертебральных и периферических переломов вдвое [5, 10]. Курильщицами в настоящее время являлись 2,3 % респонденток, 3 % курили в анамнезе. Злоупотребляющих алкоголем, со слов обследованных, в данной группе не установлено.
Дефицит витамина D, необходимого для обеспечения адекватной абсорбции кальция и регуляции обменных процессов в костной ткани, является одним из доказанных модифицируемых факторов нарушений МПКТ и склонности к падениям, суммарно повышающих риск переломов. Среди обследованных женщин зарегистрирована высокая распространенность неадекватной обеспеченности витамином D, составившая 77,9 %, из них у 58 (85,3 %) пациенток сывороточный уровень 25(ОН)D3 соответствовал критериям «недостаточности», а у 10 (14,7 %) – дефицита витамина D [7]. При этом среднее содержание 25(ОН) витамина D в сыворотке составляло 19,7 ± 7,3 нг/мл. Существенных нарушений в показателях костного минерального обмена не выявлено: у 5,8 % обследованных имела место незначительная гипокальциемия; в среднем же уровень ионизированного кальция составил 1,24 ± 0,07 ммоль/л. Показатели суточной кальций- и фосфатурии соответствовали референсным значениям.
Среди заболеваний, ассоциированных с риском развития вторичного остеопороза, эндокринопатии занимают лидирующие позиции, как в удельном весе, так и по нозологическому разнообразию. Наибольшим прогностическим значением в плане остеопоретических переломов обладает сахарный диабет 2 типа, повышающий риск развития переломов бедра, как у мужчин, так и у женщин с максимальным уровнем доказательности [2]. В исследуемой группе распространенность сахарного диабета 2 типа составила 14 %, что, вероятно, обусловлено особенностями включения в исследование только пациенток эндокринного приема. Практически столько же – 12,8 % больных страдали манифестным или субклиническим тиреотоксикозом иммуногенным или вследствие формирования функциональной автономии. Заболевания печени и желудочно-кишечного тракта, в том числе с синдромом мальабсорбции, отмечены у 17,4 % пациенток. Пульмонологическая патология, представленная хроническими обструктивными болезнями легких, наблюдалась у 7 % обследованных. Ревматоидный артрит, который считается независимым от МПКТ и самостоятельно учитывается отдельным от других предрасполагающих вторичных состояний фактором риска, в нашем исследовании встречался с незначительной частотой – в 2,3 % случаев. Все пациентки с ревматоидным артритом получали терапию глюкокортикостероидами. Общее же количество больных ОП, принимающих системные или ингаляционные кортикостероиды по различным показаниям, составило 8,1 %. Во всех случаях установления вторичных причин подразумевался смешанный генез остеопороза.
Кардиоваскулярные заболевания, не относящиеся к факторам риска, но, по данным разных авторов [2, 5], часто ассоциированные с постменопаузальным ОП, зарегистрированы у 51,2 % пациенток. Все эти больные страдали артериальной гипертензией в 59,1 % случаев сочетанной с ИБС. Онкологические заболевания различных локализаций в настоящее время или в анамнезе имели 11,6 % обследуемых.
Заключение
Таким образом, структура и распространенность основных предрасполагающих факторов остеопороза установлены на примере пациенток амбулаторного эндокринного приема. При этом с наибольшей частотой встречались такие модифицируемые факторы, как неадекватная обеспеченность витамином D, предшествующие переломы, нарушение репродуктивной функции, а также соматогенные причины вторичного остеопороза – эндокринопатии (ожирение, сахарный диабет, тиреотоксикоз), заболевания желудочно-кишечного тракта и ассоциированные состояния (сердечно-сосудистые заболевания). Представляется целесообразным активное выявление факторов риска остеопороза и переломов в связи с их кумулятивным эффектом при увеличении числа и сочетании у одного пациента. Использование набора валидизированных факторов, ассоциированных с повышением вероятности переломов, позволяет врачу формировать группы риска с проведением в них диагностических и профилактических мероприятий и возможной коррекцией модифицируемых условий, а также оценивать пороговые уровни медикаментозного вмешательства на основании клинического суждения даже при недоступности DXA.