Scientific journal

Advances in current natural sciences

ISSN 1681-7494

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,775

До настоящего времени вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения передних смещений поясничных позвонков не утратили актуальность. Спондилолистез наблюдается во всех возрастных группах, поражая наиболее работоспособную и активную категорию [1, 5]. Среди пациентов с пояснично-крестцовой болью его частота составляет в среднем 7–10 % [13, 16].

Пояснично-крестцовый отдел является важной анатомо-функциональной областью, происходящие при спондилолистезе нарушения в данном отделе приводят к перестройке всего позвоночного столба с развитием адаптационных изменений [11]. Находящиеся на данном уровне нервные образования обуславливают клиническую картину заболевания и требуют особого подхода к диагностике и лечению. Причиной неврологических расстройств у больных со спондилолистезом является растяжение и, реже, сдавление спинномозговых корешков в условиях нестабильности позвоночника на уровне смещения позвонка [4].

Однако изучению температурно-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста у этой категории больных уделено недостаточное внимание [6]. Исследование этого показателя позволит оценить степень травматизации корешков конского хвоста, развитие адаптационно-компенсаторных явлений в очаге повреждения.

Цель работы – исследовать влияние уровня, степени смещения и функциональной подвижности поясничных позвонков на состояние температурно-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста у больных с осложненным спондилолистезом.

Материалы и методы исследования

В исследовании принимали участие 37 больных с осложненным спондилолистезом в возрасте от 34 до 67 лет (55 ± 3,0 лет). Женщин – 28, мужчин – 9. В соответствии с классификацией спондилолистеза H.W. Meyerding [12] больные были распределены на 3 группы: I степень смещения – 14 больных; II степень смещения – 18 больных; III степень смещения – 5 больных. В 2 случаях было определено смещение L3 позвонка, в 3 случаях – L3 и L4 позвонков, у 15 больных – смещение L4 позвонка, у 18 больных – L5 позвонка. По этиопатогенезу спондилолистеза больные были распределены на 2 группы (по Newman, Wiltse, Macnab) [18]: 1) дегенеративный – 21 больных; 2) спондилолизный – 16 больных.

При неврологическом обследовании больных было выявлено: люмбалгия – у 4 больных; люмбоишиалгия с двух сторон – у 12 больных; люмбоишиалгия с одной стороны – у 6 больных; корешковый синдром с одной стороны – 9 больных; корешковый синдром с двух сторон – у 4 больных; нижний вялый легкий парапарез – у 2 больных.

Всем пациентам при поступлении проводилось функциональное рентгенологическое исследование (ФРИ) с измерением степени линейного смещения (в сантиметрах) при сгибании, разгибании и в обычном физиологическом положении (рентгенодиагностический аппарат «RАYMAT АS1», Швейцария).

Интенсивность болевого синдрома оценивали с помощью цифровой рейтинговой (NRS –15 баллов) и визуально-аналоговой (VAS – 100 %) шкал. Функциональное состояние пациентов оценивалось по шкале Oswestry [17].

Температурно-болевую чувствительность исследовали с помощью электрического эстезиометра (термистор фирмы «EPCOS Inc.», Германия) с одновременной регистрацией температуры кожи («Termostar», фирмы «Nihon Kohden», Япония). Методической основой изучения температурно-болевой чувствительности являлась оценка температурного восприятия в ответ на локальное нагревание участка кожи определенного дерматома. Температурные ощущения распределялись по двум градациям: 1) «тепло»; 2) «боль от горячего». Площадь контакта термоэлемента составляла 1 см2, диапазон изменения температуры колебался от 10 ° до 50 °, скорость увеличения температуры была 20 °С/мин. Исследование температурно-болевой чувствительности проводилось по общепринятой схеме дерматомов. Все измерения проводили симметрично справа и слева в области дерматомов L1–S2.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета анализа данных Microsoft EXСEL-2007. Для оценки достоверности различия средних использованы t-критерий Стьюдента и, дополнительно непараметрический критерий Манна – Уитни. Принятый уровень значимости p – 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ полученных данных осуществлялся в зависимости от степени смещения и уровня спондилолистеза (табл. 1). Сформированные группы больных достоверно не различались по возрасту и интенсивности болевого синдрома. Показатель функционального состояния по шкале Oswestry в группе 5 (степень смещения – III, уровень смещения – L5 позвонок) был значительно больше, чем в группах 1, 2, 3, 4.

Таблица 1

Характеристика групп больных с осложненным спондилолистезом

Примечание. * – достоверность отличия показателей больных 5 группы от групп 1, 2, 3, 4, р < 0,05. ** – достоверность отличия показателей от значений при смещении L5 I степени смещения.

При первой степени смещения функциональная подвижность при сгибании на уровне L3 и L4 была больше на 53 % (р < 0,05), чем при смещении L5 позвонка. Этот факт может быть обусловлен тем, что у трех больных данной группы было зарегистрировано смещение двух позвонков (L3 и L4). У пациентов со второй степенью смещения функциональная подвижность не зависела от уровня.

Результаты исследований показали, что у больных всех пяти групп были зарегистрированы нарушения температурно-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста. Отличия от нормы проявлялись в виде повышения порогов на 2–8 градусов (в среднем на 4,1 ± 0,3 градуса, р < 0,05), отсутствия тепловой и болевой чувствительности.

Если проанализировать состояния температурно-болевой чувствительности в определенных группах, то можно отметить, что в меньшей степени наблюдаются нарушения в 1 группе больных (степень смещения – I, уровень смещения – L3 и L4), где почти в 55 % случаев пороги боли были в пределах нормы (табл. 2). Следует заметить, что в этой группе были только больные с дегенеративным спондилолистезом.

Во 2 группе (степень смещения – I, уровень смещения – L5), несмотря на то, что функциональная подвижность позвонка при разгибании меньше на 53 % (р < 0,05), чем при смещении L3 и L4 позвонков (1 группа), негативные изменения температурно-болевой чувствительности были выражены в большей степени (табл. 3).

Таблица 2

Процентное соотношение различных нарушений температурно-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста у больных с осложненным спондилолистезом 1 первой группы (степень смещения – I, уровень смещения – L3 и L4)

Таблица 3

Процентное соотношение различных нарушений температурно-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста у больных с осложненным спондилолистезом 2 группы (степень смещения – I, уровень смещения – L5)

Примечание. В норме порог тепловой чувствительности составляет 34,4 ± 0,5 градусов, порог болевой чувствительности – 42,3 ± 0,8. * – достоверность отличия от показателей 1 группы (р < 0,05).

Доля дерматомов с нормальным порогом болевой чувствительности составляла всего 21,4 ± 6,5 %, с повышенными порогами болевой чувствительности достигала 78,6 ± 5,5 %. Порог боли в среднем был больше на 1,4 ± 0,1 градуса (р < 0,05), чем в 1 группе. Во второй группе обследованных преобладал спондилолизный спондилолистез (у 5 больных из 6 обследованных).

При второй степени смещения (табл. 4 и 5, 3 и 4 группы) достоверных различий нарушений температурно-болевой чувствительности в зависимости от уровня смещения не наблюдалось, за исключением того, что доля дерматомов с отсутствием тепловой чувствительности при смещении L5 позвонка была больше на 66,7 % (р<0,05) (табл. 5). Следует отметить, что в третьей группе (степень смещения – II, уровень смещения – L4) преобладал дегенеративный спондилолистез (из 11 больных 8 были с дегенеративным спондилолистезом). В четвертой группе (степень смещения – II, уровень смещения – L5) преобладал спондилолизный спондилолистез (у 5 больных из 7).

Таблица 4

Процентное соотношение различных нарушений температурно-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста у больных с осложненным спондилолистезом 3 группы (степень смещения – II, уровень смещения – L4)

В 5 группе (степень смещения – III, уровень смещения – L5) наблюдалось значительное нарушение температурно-болевой чувствительность (табл. 6), более выраженное, чем в ранее рассмотренных группах. Доля дерматомов с нормальными порогами болевой чувствительности составляла только 3,7 ± 2,4 %, процент пациентов с повышенными порогами болевой чувствительности достигает 91,4 ± 2,2. Кроме того, к отсутствию тепловой чувствительности в 57,2 ± 4,5 % случаев присоединяется потеря болевой чувствительности (в среднем в 5,3 ± 2,5 случаев). В этой группе преобладал спондилолизный спондилолистез (у 4 из 5 больных).

Таблица 5

Процентное соотношение различных нарушений температурно-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста у больных с осложненным спондилолистезом 4 группы (степень смещения – II, уровень смещения – L5)

Примечание. В норме порог тепловой чувствительности составляет 34,4 ± 0,5 градусов, порог болевой чувствительности – 42,3 ± 0,8. * – достоверность отличия от показателей 4 группы (р < 0,05).

Таблица 6

Процентное соотношение различных нарушений температурно-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста у больных с осложненным спондилолистезом 5 группы (степень смещения – III, уровень смещения – L5)

Примечание. ТЧ – тепловая чувствительность, БЧ – болевая чувствительность. В норме порог тепловой чувствительности составляет 34,4 ± 0,5 градусов, порог болевой чувствительности – 42,3 ± 0,8.

Также нами был проведен анализ влияния степени смещения и функциональной подвижности на состояние температурно-болевой чувствительности отдельно при смещении L3, L4 и L5 позвонков.

При спондилолистезе L3, L4 позвонков (табл. 7), степень смещения оказывала влияние на степень выраженности нарушений температурно-болевой чувствительности. Так, при второй степени смещения доля больных с повышенными порогами болевой чувствительности была больше чем при первой степени на 25 % (р < 0,05). Так же был достоверно выше порог болевой чувствительности в среднем на 1,8 ± 0,2 градуса (р < 0,05). Кроме того, уменьшалось количество больных с нормальными порогами температурно-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста на 31,3 % (р < 0,05).

Кроме того, при второй степени смещения была достоверно больше функциональная подвижность L4 позвонка при разгибании (на 50 %, р < 0,05), а функциональная подвижность при сгибании имела тенденцию к увеличению (табл. 7), что, по всей видимости, также приводило к более выраженным нарушениям температурно-болевой чувствительности.

Таблица 7

Состояние температурно-болевой чувствительности у больных с осложненным спондилолистезом L3, L4 позвонков (M ± m, 19 больных, 266 дерматомов)

Примечание.* – достоверность отличия от показателей при первой степени смещения, р < 0,05. ∨ – достоверность отличия от показателей у больных со смещением позвонка L5, р < 0,05.

При спондилолистезе L5 позвонка (табл. 8), в отличие от больных со спондилолистезом L3 и L4 позвонков, достоверной разницы между состоянием температурно-болевой чувствительности при I и II степенях смещения не наблюдалось. Однако при третьей степени смещения регистрировались грубые нарушения. Доля дерматомов с повышенными порогами болевой чувствительности увеличилась до 91,4 ± 2,2 %. Количество дерматомов с нормальными порогами болевой чувствительности уменьшилось до 3,7 ± 2,4 %. Следует заметить, что к отсутствию тепловой чувствительности (в 57,2 ± 4,5 % дерматомах) присоединяется отсутствие болевой чувствительности (в 5,3 ± 2,5 % случаев).

Сопоставление состояния температурно-болевой чувствительности с выраженностью функциональной подвижности смещенного L5 позвонка в данной группе больных определило (табл. 8), что, несмотря на то, что функциональная подвижность позвонка при первой и второй степени достоверно различаются (при сгибании – на 156,7 %, р < 0,05; при разгибании – на 83,3 %, р < 0,05), уровень нарушений данного вида чувствительности одинаков. При третьей степени смещения, когда функциональная подвижность при сгибании увеличилась на 266 %, р < 0,05, при разгибании – на 258,3 %, р < 0,05 относительно показателей больных с первой степенью смещения, наблюдаются грубые нарушения данного вида чувствительности.

Таблица 8

Состояние температурно-болевой чувствительности у больных с осложненным спондилолистезом L5 позвонка (M ± m, 18 больных, 254 дерматома)

Примечание. ТЧ – тепловая чувствительность, БЧ – болевая чувствительность. * – достоверность отличия от показателей при первой степени смещения, р < 0,05.

При сравнительном анализе состояния температурно-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста у больных при смещении L3, L4 позвонков и L5 позвонка выявил, что, несмотря на то, что степени смещения и функциональная подвижность позвонков практически одинаковы (табл. 7 и 8), негативные изменения температурно-болевой чувствительности при спондилолистезе L4 позвонка выражены в меньшей степени. Так, при первой степени смещения доля дерматомов с повышенным порогом болевой чувствительности на уровне L4 меньше на 42,4 % (р < 0,05), порог болевой чувствительности ниже на 1,4 градуса (р < 0,05), количество дерматомов с нормальным порогом болевой чувствительности выше на 157 %, чем на уровне L5.

При второй степени смещения доля больных с отсутствием тепловой чувствительности при смещении L4 позвонка достоверно ниже (на 66,7 %, р < 0,05). Также имеется тенденция к снижению, количества больных с повышенными порогами болевой чувствительности и тенденция к увеличению доли больных с нормальными порогами болевой чувствительности, чем при смещении L5 позвонка (табл. 7 и 8).

Таким образом, у больных с осложненным спондилолистезом на состояние температурно-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста оказывает влияние уровень и степень смещения, функциональная подвижность. Наиболее существенные нарушения наблюдаются при смещении L5 позвонка III степени. Менее всего регистрируются негативные изменения при первой степени смещения L3, L4 позвонков.

Анализ проведенных нами исследований показал, что у всех обследованных нами больных с осложненным спондилолистезом были зарегистрированы нарушения температурно-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста. Отличия от нормы проявлялись в виде гипестезии, термоанестезии, и иногда анальгезии.

Наши данные соответствуют результатам исследования других авторов. Так А.П. Шеин с соавт. определили, что у всех больных со спондилолистезом даже при отсутствии клинических симптомов имеются нейрофизиологические признаки сенсомоторного дефицита в системе нижних конечностей [8].

Негативные изменения могут быть обусловлены натяжением, сдавлением, ишемизацией корешков конского хвоста и соответствующих базальных ганглиев. Известно, что даже небольшое сдавление или растяжение спинного мозга вызывает значительное снижение мозгового кровотока. При длительном воздействии негативного фактора наблюдается срыв регуляторных компенсаторных механизмов. При растяжении (сдавлении) невральных структур у больных со спондилолистезом развиваются циркуляторные нарушения, приводящие к ишемической дистрофии. Поверхностные оболочечные артерии оказываются напряженными и сдавленными. Некоторые корешковые артерии вытягиваются так же, как и корешки, которые они сопровождают [3].

Обширное нарушение температурно-болевой чувствительности может быть также обусловлено выходом провоспалительных веществ в эпидуральное пространство, отеком и фиброзными изменениями эпидуральной клетчатки, венозным застоем.

По результатам наших исследований степень выраженности нарушений температурно-болевой чувствительности зависела от уровня спондилолистеза. В тех случаях, когда были зарегистрированы смещения L3, L4 позвонков нарушения были в меньшей степени представлены, чем при смещении L5 позвонка при одной и той же степени смещения.

Следует обратить внимание, что у 16 больных из 19 больных со смещением L3, L4 позвонков был определен дегенеративный спондилолистез. При смещении L5 позвонка у 14 больных из 18 диагностирован спондилолизный спондилолистез. Таким образом, эти группы больных (смещение L3, L4 и L5 позвонков) отличаются по этипатогенезу заболевания. Следует отметить, что возраст в этих группах больных достоверно не различался.

Дегенеративный и спондилолизный (истмический) – это две наиболее распространенные формы спондилолистеза [10, 14].

Дегенеративный спондилолистез развивается из-за артритических изменений в суставах позвонков вследствие дегенерации хряща в старшей популяции населения, чаще в возрасте 50–70 лет. Данное заболевание у взрослых характеризуется потерей высоты диска пораженного сегмента с сагиттальным поступательным смещением и часто в сочетании с ротационной деформацией [9, 15]. Наиболее часто наблюдается смещение L4, что обусловлено более слабым связочным аппаратом, широким дисковым промежутком, положением суставных поверхностей. Следует отметить, что при этой форме спондилолистеза реже происходит смещение L3 позвонка и очень редко – L5 [2]. Появление неврологической симптоматики при этой патологии связано с сужением и деформацией центрального и корешкового каналов, межпозвоночных отверстий. При дегенеративном (инволютивном) спондилолистезе возрастные дегенеративные изменения в межпозвонковом диске и связочном аппарате приводят к постепенному смещению позвонка [14]. Именно это факт может способствовать адаптации невральных структур и их кровообращения к новым патологическим условия и в меньшей степени нарушениям температурно-болевой чувствительности, чем при смещении L5 позвонка при спондилолизном спондилолистезе.

Основным характерным отличием спондилолизного (истмического) спондилолистеза является наличие дефекта в межсуставной части дужки (pars interarticularis). Дефект может быть врожденным, приобретенным и комбинированным. Смещение на уровне L3 и L4 развивается медленнее, чем L5, и, соответственно, выявляется позднее. На уровне L5 смещение развивается быстрее и нарушения температурно-болевой чувствительности могут быть более выраженными вследствие отсутствия условий и времени для адаптации.

Результаты наших исследований о влиянии уровня спондилолистеза на выраженность нарушений температурно-болевой чувствительности противоположны данным других авторов [7]. По мнению этих исследователей, чем краниальнее уровень смещения, тем более глубокие были изменений электронейромиографических проявлений сенсомоторного дефицита. Однако если в наших исследованиях все обследуемые группы были почти одного возраста, то в работе цитированных авторов группа больных со смещением L5 позвонка была моложе на 25 лет.

Анализ влияния степени смещения и функциональной подвижности позвонков на выраженность нарушений температурно-болевой чувствительности нами проведен отдельно для каждого уровня (L3, L4 и L5 позвонков).

Поскольку тяжелые степени смещения не характерны для уровня L3 и L4 позвонков, мы проследили влияние степени смещения и функциональную подвижность на состояние температурно-болевой чувствительности только при I и II степенях смещения. Увеличение от 25 до 50 % смещения тел L3 и L4 позвонков и рост функциональной подвижности при разгибании на 50 % приводит к снижению количества дерматомов с нормальными порогами болевой чувствительности, увеличению области с повышенными порогами и величины порога болевой чувствительности.

В случаях смещения L5 позвонка было прослежено состояние температурно-болевой чувствительности при трех степенях смещения. У больных I и II степени смещения, несмотря на рост функциональной подвижности при сгибании и разгибании, состояние температурно-болевой чувствительности достоверно не различалось. Однако при III степени смещения и увеличении функциональной подвижности на 260 % наблюдалось наличие грубых нарушений, включающих анальгезию.

Таким образом, с увеличением степени смещения и функциональной подвижности L5 позвонка функциональное состояние проводников температурно-болевой чувствительности ухудшается. Происходит увеличение натяжения, сдавления, ишемизации корешков конского хвоста и соответствующих базальных ганглиев.

Заключение

У больных с осложненным спондилолистезом во всех дерматомах корешков конского хвоста наблюдаются нарушения температурно-болевой чувствительности проявляющиеся в виде гипестезии, термоанестезии и иногда анальгезии. Выраженность негативных изменений зависит от уровня спондилолистеза и этиопатогенеза. Степень смещения и функциональная подвижность на одном уровне влияет на характер нарушений температурно-болевой чувствительности. Наиболее значительные нарушения наблюдаются при смещении L5 позвонка III степени. Менее всего регистрируются негативные изменения при первой степени смещения L3 и L4 позвонков.