ОТМН – является одной из наиболее встречающихся хирургических заболеваний. Разнообразные этиологические факторы, сложность патогенеза, трудности диагностики отражаются на результатах лечения и определяют научно-практическую значимость изучаемой проблемы [1–5].
Нередко во время операции хирургам приходится определять жизнеспособность кишки и объем ее резекции. С неправильной оценкой жизнеспособности кишки и неадекватным в последствие этого определения объема резекции связаны различные послеоперационные осложнения при острой тонкокишечной механической непроходимости (ОТМН) [2, 4, 6]. Так, частота развития несостоятельности швов анастомоза колеблется от 4,0 до 30,7 % [2]. Летальность при ОТМН составляет от 10,7 до 64,7 % и не имеет тенденции к снижению [2, 3]. Высокий уровень осложнений и летальности обусловлен развитием в послеоперационном периоде грозных осложнений, связанных с обширными резекциями тонкой кишки: синдрома короткой кишки и синдрома энтеральной недостаточности [4, 6].
Одним из сложных этапов хирургического лечения является выбор объема резекции. При этом большинство авторов утверждают, что нужно резецировать большие объемы [6]. Но при этом, современные тенденции в хирургии стремятся к органосохраняющим операциям.
Функциональные и морфологические изменения в стенке тонкой кишки на различных этапах развития ОТМН определяют важнейшие осложнения этого тяжелого заболевания и смертельные исходы [1, 4, 7, 8]. Проведено множество экспериментальных работ на животных, которые свидетельствуют о важности микроциркуляции в стенке тонкой кишки для улучшения результатов лечения ОТМН [1, 2]. Некоторые авторы пришли к выводу, что микроциркуляторные нарушения наступают раньше клинических и исчезают позже последних [1, 8, 9, 10]. Таким образом, для улучшения результатов лечения ОТМН существенное значение имеет определение оптимального объёма резекции кишки, основанного на оценке морфологических изменений её стенки.
Цель исследования – разработать и патогенетически обосновать оптимальную тактику лечения больных с ОТМН, позволяющую улучшить результаты лечения.
Материалы и методы исследования
Клиническое исследование выполнено на 142 (100 %) больных со странгуляционной ОТМН, осложнённой некрозом кишки, на базе ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗ г. Москвы в период в 2009–2014 гг. Было 68 (47,9 %) женщин и 74 (52,1 %) мужчин. Всем больным была выполнена резекция нежизнеспособного участка тонкой кишки. Время с момента начала заболевания до поступления в стационар составило в среднем 4,2 ± 2,0 часа. Наиболее частой причиной ОТМН были спайки брюшной полости 90 (63,4 %), на втором месте ущемление грыж 48 (33,8 %), реже заворот тонкой кишки 4 (2,8 %) пациента. Сопутствующие хронические заболевания были выявлены у 53 (71,6 %) пациентов (сердечно-сосудистые заболевания, болезни лёгких, сахарный диабет 2 типа, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, полинейропатия).
Для удобства изучения результатов хирургического лечения были выделены 2 группы больных: основная и контрольная. В обеих группах наблюдали равномерное распределение между мужчинами и женщинами (1,1:1). Достоверных отличий по полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний и трофическому статусу в группах не было.
Критерием включения в исследования являлись больные со странгуляционной ОТМН и некрозом кишки. В исследования не включены пациенты с опухолевой и сосудистой этиологией ОТМН.
Выделяли 3 степени компенсации кишечной непроходимости: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная ОТМН [8]. Степень ОТМН определяли на основании клинической картины, обзорной рентгенографии брюшной полости в положении стоя, ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости.
Компенсированной считали такую ОТМН, при которой на обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляли пневматизацию с единичными уровнями жидкости тонкой кишки (кишечные арки); при УЗИ брюшной полости обнаруживали дилятацию тонкой кишки в просвете с газом и незначительное количество жидкости, при этом толщина стенки не превышала 4 мм, а моторно-эвакуаторная функция была снижена.
К субкомпенсированной относили ОТМН, при которой обнаруживали множественные уровни жидкости с газом в тонкой кишке со складками Керкринга, что отражает отек стенки кишки. Данные рентгеносемиотики подтверждали УЗИ брюшной полости, при котором выявляли только расширение просвета с жидкостным содержимым, но и отек стенки тонкой кишки (толщина стенки до 7 мм) с двойным контуром с сохраненной моторной функцией кишки в виде маятникообразных движений.
Критериями декомпенсированной ОТМН являлись множественные тонкокишечные уровни с локализацией арок во всех отделах брюшной полости (чаши Клойбера, кишечные арки, симптом перистости); при УЗИ резкая дилятация тонкой кишки, жидкость и газ во всех проксимальных отделах тонкой кишки, толщина её стенки > 7 мм, моторно-эвакуаторная функция отсутствует.
Оперативное лечение выполняли в первый час от поступления после предварительной подготовки – коррекции гемодинамических и водно-электролитных нарушений. Всем пациентам была выполнена срединная лапаротомия, интраоперационная декомпрессия кишечника при субкомпенсированной и декомпенсированной ОТМН с помощью назоинтестинальной интубации зондом Эббота-Мюллера, резекция нежизнеспособного участка тонкой кишки с формированием анастомоза бок в бок двухрядным швом, санация и дренирование брюшной полости.
Основной группе 68 (47,9 %) пациентов была выполнена резекция нежизнеспособного участка тонкой кишки в зависимости от степени ОТМН, на основе результатов проведенных раннее клинико-морфологических сопоставлений. После декомпрессии тонкой кишки и устранения ОТМН устанавливали интраоперационно назоинтестинальный зонд (НИЗ) в тощую кишку для разрешения динамической кишечной непроходимости (ДКН) и проведения раннего энтерального зондового питания (ЭЗП). В первые сутки после операции в НИЗ со скоростью 30 мл/мин вводили охлажденный до 14–16 °С 0,9 % раствор NaCl в объеме 1200–1500 мл, что способствовало разрешению ДКН. Критерием разрешения ДКН и восстановление функции кишечника являлись: сокращение объема отделяемого по назогастральному зонду, положительная проба на капельное введение 300 мл подогретого до 35–37 °С физиологического раствора в тощую кишку под контролем УЗИ. После устранения ДКН проводили раннее ЭЗП сначала солевыми растворами, затем сбалансированными энтеральными смесями с последующим переводом на сипинг и оральное питание.
Пациентам контрольной группы выполнена резекция нежизнеспособного участка тонкой кишки вне зависимости от степени ОТМН в объеме 30–40 см в проксимальном направлении от странгуляционной борозды и 15–20 см дистальном направлении. Для коррекции водно-электролитных нарушений (ВЭН) и белково-энергетической недостаточности (БЭН) до разрешения ДКН проводили полное парентеральное питание, в дальнейшем разрешали пить и переводили на оральное питание.
Провели анализ характера и выраженности морфологических изменений тонкой кишки при ОТМН. Имели место расстройства микроциркуляции с тромбозами, что считали необратимыми изменениями. Оценивали характер и распространенность необратимых изменений кишечной стенки в проксимальном и дистальном направлении от видимых границ некроза. После описания морфологических препаратов производили клинико-морфологическое сопоставление. Морфологическое исследование резецированного фрагмента тонкой кишки у пациентов контрольной группы выполняли посредством вырезания фрагмента стенки кишки на всю её толщину размером 1,0×1,0 см, как проксимально, так и дистально, через равные расстояния (5 см) от зоны некроза по противобрыжеечному краю Фрагменты фиксированы в 10 %-растворе формалина (рН 7,2–7,4) на 24 часа. Затем заливали в парафин и готовили срезы. Для гистологического исследования парафиновые срезы толщиной 5–7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Гистологическую картину кодировали без знания клинических данных.
При поступлении и на протяжении всего послеоперационного периода оценивали трофический статус (ТС). ТС определяли с помощью антропометрических измерений и лабораторных методов исследований. При поступлении, а далее раз в два дня измеряли вес пациентов, рост измеряли однократно при поступлении. Для этого использовали ростомер медицинский РМ-2 (Россия) и медицинские весы РП 150 МГ (Россия). Окружность плеча измеряли сантиметровой лентой на уровне средней трети плеча нерабочей согнутой (ненапряженной) руки. Толщину кожно-жировой складки определяли с помощью механического калипера «Shaping» (Россия), оценку производили на основании процентного отклонения толщины кожно-жировой складки от нормы. ИМТ определяли по номограмме. Степень нарушения трофического статуса оценивали по критериям приведенным в табл. 1. Каждый из показателей оценивали в баллах: три балла – в пределах нормы, два балла – легкая степень нарушения питания, один балл – средняя степень нарушения питания, ноль баллов – тяжелая степень нарушения питания (табл. 1).
Результаты исследования и их обсуждение
В основной группе было 30 (44 %) пациентов с компенсированной, 27 (39,7 %) с субкомпенсированной и 11 (16,2 %) с декомпенсированной ОТМН. В контрольной группе – 39 (52,7 %) больных с компенсированной, 26 (35,1 %) с субкомпенсированной, 9 (12,2 %) с декомпенсированной ОТМН.
В результате сопоставления клинических и морфологических данных выявили зависимость выраженности морфологических изменений от степени ОТМН. Так при компенсированной ОТМН кишечные петли выше препятствия до 2,5 см в диаметре, серозная оболочка гиперемирована с кровоизлияниями, перистальтика вялая, тонус кишечной стенки сохранен. При микроскопии: необратимые изменения тонкой кишки распространялись на 10 см (в среднем 9,0 ± 2,0) в проксимальном направлении от границы некроза и во всех наблюдениях не более 5 см в дистальном. При субкомпенсированной ОТМН кишечные петли выше препятствия дилятированы до 5 см серозная оболочка местами с кровоизлияниями, имелись участки с некрозом кишки. Толщина стенки тонкой кишки до 7 мм, сократимость кишечной стенки снижена, но при пересечении просвет кишки зияет. Микроскопические изменения: необратимые изменения тонкой кишки распространяются на 15 см (в среднем 12,3 ± 2,5) в проксимальном направлении от границы некроза и на 10 см (в среднем 7,3 ± 2,5) в дистальном. При декомпенсированной ОТМН кишечные петли выше препятствия диаметром более 5,0 см, серозная оболочка с кровоизлияниями, без блеска, определялись участки или участок тонкой кишки с зоной некроза. При вскрытии просвета тонкой кишки: толщина стенки тонкой кишки более 7 мм, тонус стенки отсутствует, при пересечении кишки стенки ее спавшиеся. Микроскопические изменения: выраженность на 30 см (в среднем 23,9 ± 4,9) и на 15 см (10,6 ± 3,9), в проксимальном и дистальном направлении соответственно (табл. 2).
Увеличение протяженности необратимых изменений в дистальном направлении от странгуляционной борозды при декомпенсированной ОТМН происходит за счет явлений местного перитонита. Эти изменения берут начало с серозной оболочки, а не со слизистой оболочки тонкой кишки как в проксимальном направлении от странгуляционной борозды.
Таблица 1
Данные о критериях определения степени нарушения трофического статуса
|
Недоста-точность питания |
Сумма баллов баллов |
Иммуноло-гические |
Антропометрические (в % от нормы) |
Биохимические |
|||
|
Абс. число лимфоцитов, тыс в мкл |
ОП, см |
КЖСТ, мм |
ИМТ, кг/м2 |
Трансферрин, г/л |
Альбумин, г/л |
||
|
Норма |
18 |
> 1,8 |
25–29 |
9,5–14,5 |
19,0–26,0 |
> 2,0 |
> 35 |
|
Легкая |
12–17 |
1,5–1,8 |
22,5–25,9 |
8,4–12,9 |
17,0–18,9 |
1,8–1,9 |
30–34 |
|
Средняя |
6–11 |
0,9–1,4 |
19,5–22,9 |
7,4–11,5 |
15,0–17,4 |
1,6–1,7 |
25–29 |
|
Тяжелая |
< 6 |
< 0,9 |
< 19,5 |
< 7,4 |
< 15,0 |
< 1,6 |
< 25 |
Таблица 2
Данные о распространенности необратимых микроскопических изменений при разной степени острой тонкокишечной механической непроходимости
|
Длина, см |
Компенсированная |
Субкомпенсированная |
Декомпенсированная |
|||
|
П |
Д |
П |
Д |
П |
Д |
|
|
5 |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
10 |
+ |
– |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
15 |
– |
– |
+ |
– |
+ |
+ |
|
20 |
– |
– |
– |
– |
+ |
– |
|
25 |
– |
– |
– |
– |
+ |
– |
|
30 |
– |
– |
– |
– |
+ |
– |
|
35 |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
Примечание. П – в проксимальном направлении от макроскопических границ некроза; Д – в дистальном направлении от макроскопических границ некроза.
Таблица 3
Данные о послеоперационных осложнениях по группам
|
Характер осложнения |
Число и % осложнений |
Общее число и % осложнений |
|
|
Осн. группа |
Контр. группа |
||
|
Эвентрация |
1 (1,5 %) |
5 (6,8 %) |
6 (4,2 %) |
|
Нагноение послеоперационной раны |
1 (1,5 %) |
7 (9,5 %) |
8 (5,6 %) |
|
Несостоятельность анастомоза, перитонит |
0 ( %) |
7 (9,5 %) |
7 (4,9 %) |
|
Абсцесс брюшной полости |
2 (2,9 %) |
6 (8,1 %) |
8 (5,6 %) |
|
Язвенное кровотечение |
2 (2,9 %) |
2 (2,7 %) |
4 (2,8 %) |
|
Ранняя спаечная кишечная непроходимость |
2 (2,9 %) |
1 (1,4 %) |
3 (2,1 %) |
|
Пневмония |
1 (1,5 %) |
3 (4,1 %) |
6 (4,2 %) |
|
ТЭЛА |
1 (1,5 %) |
1 (1,4 %) |
2 (1,4 %) |
|
Инфаркт миокарда |
0 ( %) |
1 (1,4 %) |
2 (1,4 %) |
|
Пиелонефрит |
1 (1,5 %) |
2 (2,7 %) |
3 (2,1 %) |
|
ОНМК |
0 ( %) |
1 (1,4 %) |
2 (1,4 %) |
|
Умерло |
2 (2,9 %) |
6 (8,1 %) |
8 (5,6 %) |
|
Количество больных с осложнениями |
11 (16,2 %) |
36 (48,6 %) |
47 (33,1 %) |
|
Общее число больных |
68 (100 %) |
74 (100 %) |
142 (100 %) |
Отделяемое по назогастральному зонду при поступлении при компенсированной ОТМН 78,9 ± 20,21 мл, при субкомпенсированной – 275,0 ± 104,8 мл, при декомпенсированной – 927,8 ± 331,8 мл. Явления ДКН в послеоперационном периоде в основной группе при компенсированной ОТМН разрешились через 24–48 часов, при субкомпенсированной – через 48–72 часа, при декомпенсированной – через 96–120 часов. В контрольной группе явления ДКН после операции при компенсированной ОТМН разрешились через 72–96 часов, при субкомпенсированной – через 120–144 часа, при декомпенсированной – через 168–216 часа.
Длительность пребывания в стационаре в контрольной и основной группах составили 21 ± 4,0 и 34 ± 5,0 дней, соответственно.
Количество осложнений в послеоперационном периоде в основной группе – 11 (16,2 %), в контрольной группе – 36 (48,6 %) (табл. 3).
Большую часть осложнений у пациентов контрольной группы составляют гнойно-септические осложнения, что объясняется отсутствием адекватной коррекции БЭН в раннем послеоперационном периоде на фоне сопутствующих заболеваний. Выраженные метаболические нарушения, пожилой и старческий возраст, проведение продленной искусственной вентиляции лёгких (до 2–3 суток), тяжелая хирургическая травма с выраженной катаболической реакцией, длительные сроки госпитализации явились одними из основных причин развития пневмоний, тромбоэмболий лёгочной артерии (ТЭЛА), инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), восходящей мочевой инфекции.
В результате оценки ТС при поступлении выявлено, что большинство пациентов поступает уже с имеющимся дефицитом ТС. С нарушение ТС легкой степени – 49 (34,5 %), средней степени – 30 (21,1 %), тяжелой степени – 27 (19,0 %). Отмечено, что только 36 (25,4 %) больных нарушения ТС отсутствовали (рисунок).
Данные о трофическом статусе при поступлении по группам (относительные показатели)
При анализе ТС на протяжении всего послеоперационного периода выявлено, что к 21-м суткам после операции в основной группе отмечается тенденция к повышению сывороточного альбумина, трансферрина и лимфоцитов. В контрольной группе увеличения этих показателей отмечено не было.
В результате проведенного анализа изменений ТС у пациентов с ОТМН, видно, что дифференцированный подход к объему резекции тонкой кишки в зависимости от степени кишечной непроходимости с использованием раннего отмывания кишечника и коррекции БЭН энтеральным питанием позволяет поддержать и стабилизировать ТС в раннем послеоперационном периоде.
Заключение
Для компенсированной ОТМН оптимальным объемом резекции является 10 см в проксимальном направлении от макроскопических границ некроза и 5 см в дистальном направлении. При субкомпенсированной ОТМН 15 см в проксимальном направлении от макроскопических границ некроза и 10 см в дистальном. В условиях декомпенсированной ОТМН объем резекции увеличивается до 30 см в проксимальном направлении от макроскопических границ некроза и 15 см в дистальном.
Наиболее оптимальным методом разрешения динамической кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде является интраоперационная декомпрессия тонкой кишки с аспирацией кишечного содержимого с последующей установкой назоинтестинального зонда для раннего отмывания кишечника охлажденным до 14–16 °С 0,9 %-м раствором NaCl. Использование методики отмывания кишечника в послеоперационном периоде позволяет сократить объемы парентеральных инфузий и является профилактикой развития респираторного дистресс синдрома у взрослых.
В условиях постагрессивной реакции организма именно кишечник становится основным источников инфекции и источником неконтролируемой транслокации микробов и их токсинов в кровь, что лежит в основе формирующейся системной воспалительной реакции и развивающиейся на этом фоне полиорганной недостаточности. В этой связи назначение этим больным энтеральное зондовое питание позволяет минимизировать последствия агрессивного воздействия различных факторов на желудочно-кишечный тракт и сохранять его структурную целостность и полифункциональную активность, что является необходимым условием для более быстрого выздоровления пациента.
Раннее энтеральное питание позволяет предотвратить прогрессирование БЭН, снижает частоту послеоперационных осложнений и длительность пребывания пациентов в стационаре.